What increases testosterone production in men and are there medications that stimulate it?

O que Aumenta a Produção de Testosterona no Homem

A perda de peso é a intervenção mais importante para aumentar a testosterona livre em homens com sobrepeso ou obesidade, e sim, existem medicações que estimulam a produção de testosterona, sendo as gonadotrofinas (hCG e FSH) as principais opções aprovadas para estimular a produção endógena, especialmente em casos de hipogonadismo secundário. 1, 2, 3

Modificações no Estilo de Vida (Primeira Linha)

Perda de Peso

• A perda de peso é a pedra angular do tratamento, particularmente em homens com sobrepeso e obesidade, pois reduz a aromatização da testosterona em estradiol, quebrando o ciclo de feedback negativo que suprime a secreção de hormônio luteinizante pela hipófise 2
• A perda de peso através de dietas hipocalóricas pode reverter o hipogonadismo secundário associado à obesidade, normalizando os níveis de testosterona e gonadotrofinas 1
• Meta-análises confirmam que a perda de peso produz melhorias modestas (1-2 nmol) nos níveis de testosterona 1

Atividade Física

• O exercício aeróbico vigoroso tem maior efeito no aumento da testosterona do que a restrição calórica isolada em homens com sobrepeso/obesidade 4, 5
• Um programa de 12 semanas de exercício aeróbico aumenta significativamente os níveis de testosterona total, livre e biodisponível em homens com sobrepeso/obesidade 5
• O aumento da atividade física vigorosa está independentemente associado ao aumento dos níveis de testosterona sérica (β=0.47, p=0.011) 5
• A atividade física mostra benefícios correlacionados à duração do exercício e perda de peso 1

Armadilha importante: Embora as mudanças no estilo de vida sejam essenciais, os aumentos de testosterona são modestos, e evidências sugerem que combinar essas mudanças com terapia de reposição pode produzir melhores resultados em pacientes sintomáticos 1

Medicações que Estimulam a Produção Endógena

Gonadotrofinas (Tratamento de Escolha para Hipogonadismo Secundário)

Para pacientes com hipogonadismo secundário que desejam fertilidade:

• A terapia com gonadotrofinas é o tratamento padrão 1
• A gonadotrofina coriônica humana recombinante (hCG) e o hormônio folículo-estimulante (FSH) mostram efeitos comparáveis às preparações derivadas de urina 1
• A terapia combinada de hCG e FSH proporciona resultados ótimos 1
• O hCG estimula diretamente as células de Leydig testiculares a produzir testosterona, contornando o eixo hipotálamo-hipófise suprimido 3
• O hCG é o único agente aprovado pela FDA entre as opções que preservam a fertilidade para homens com deficiência de testosterona 3

Inibidores da Aromatase

• Reduzem a conversão de testosterona em estradiol, diminuindo assim o feedback negativo no eixo hipotálamo-hipófise 3
• Podem ser considerados como terapia adjuvante 3

Distinção crítica: Pacientes com hipogonadismo secundário podem potencialmente alcançar tanto fertilidade quanto níveis normais de testosterona com tratamento apropriado (gonadotrofinas), enquanto pacientes com hipogonadismo primário só podem receber terapia de reposição de testosterona (TRT), que compromete a fertilidade ao suprimir o eixo HPG 1

Terapia de Reposição de Testosterona (TRT)

Quando considerar:

• A TRT deve ser considerada quando a testosterona livre matinal por diálise de equilíbrio está francamente baixa em pelo menos 2 avaliações separadas e a investigação do hipogonadismo descartou etiologias não relacionadas à obesidade 2
• O diagnóstico requer a presença de sinais e sintomas consistentes com hipogonadismo (libido diminuída, disfunção erétil, massa muscular reduzida, depressão, anemia) combinados com confirmação laboratorial de níveis diminuídos de testosterona matinal 1
• A faixa normal de testosterona total para homens adultos é 300-800 ng/dL na maioria dos laboratórios 2

Formulações disponíveis:

• Múltiplas formulações de testosterona estão disponíveis: injeções intramusculares, adesivos transdérmicos, gel transdérmico e preparações orais 1, 6
• A seleção baseia-se em características clínicas, disponibilidade e preferências do paciente 1
• Produtos comercialmente fabricados devem ser prescritos em vez de formulações manipuladas quando possível 3
• Testosterona oral alquilada não deve ser prescrita devido ao risco de toxicidade hepática 3

Avaliação Diagnóstica Necessária

Antes de iniciar qualquer tratamento:

• Medir testosterona total matinal entre 8-10h em pelo menos duas ocasiões separadas, pois a testosterona mostra variação diurna com níveis mais altos pela manhã 2
• Medir testosterona livre por diálise de equilíbrio (padrão-ouro) ou calcular usando fórmulas validadas incorporando testosterona total, globulina ligadora de hormônios sexuais e albumina 2
• Medir LH e FSH séricos para distinguir hipogonadismo primário (testicular) de secundário (hipotálamo-hipófise) 2, 6
• Avaliar histórico de distúrbios hipofisários, histórico cirúrgico, comorbidades e medicações que afetam o eixo HPG 1
• Evitar testes de testosterona durante doença aguda 1

Contraindicações Absolutas e Advertências Críticas

Nunca prescrever testosterona exógena em:

• Homens que atualmente tentam conceber, pois interrompe a espermatogênese normal e pode causar oligospermia grave ou azoospermia 2, 3, 6
• Câncer de mama masculino ativo ou tratado (contraindicação absoluta devido a dados de segurança limitados) 1
• Pacientes com eventos cardiovasculares recentes (aguardar 3-6 meses) 2

Advertências importantes:

• Aconselhar os pacientes que as evidências atuais não demonstram definitivamente se a terapia com testosterona aumenta ou diminui o risco cardiovascular (infarto do miocárdio, AVC, morte relacionada a cardiovascular) 2, 6
• A TRT é segura e não agrava sintomas do trato urinário inferior/hiperplasia prostática benigna 1
• Doses suprafisiológicas de testosterona devem ser evitadas em homens mais velhos 1

Monitoramento Durante o Tratamento

Protocolo de acompanhamento:

• Primeira visita de acompanhamento em 1-2 meses para avaliar eficácia do tratamento, com consideração de escalonamento de dose em casos de resposta clínica inadequada associada a níveis subótimos de testosterona 1
• Visitas de monitoramento subsequentes a intervalos de 3-6 meses no primeiro ano e anualmente depois 1
• Testar níveis de testosterona 2-3 meses após início do tratamento e após qualquer mudança de dose para garantir que concentrações séricas normais sejam alcançadas 2
• Em cada visita: avaliar resposta sintomática, sintomas de micção, apneia do sono, exame retal digital, e testes sanguíneos para medir testosterona sérica, PSA e hematócrito/hemoglobina 1

Níveis-alvo:

• Os níveis de testosterona devem estar no terço médio da faixa de referência normal (450-600 ng/dL) 2
• Muitos clínicos experientes visam a faixa média a superior-normal para otimizar a resposta ao tratamento 1

Armadilha crítica: Não confiar apenas em questionários de triagem para identificar candidatos à terapia com testosterona devido à especificidade e sensibilidade variáveis 2. Não tratar homens assintomáticos com testosterona baixa, pois o tratamento nesta população é controverso 2

Considerações Especiais Pós-Uso de Esteroides Anabolizantes

• A administração de testosterona exógena fornece feedback negativo ao hipotálamo e hipófise, inibindo a secreção de gonadotrofinas e potencialmente causando oligospermia ou azoospermia 3
• A recuperação da produção natural de testosterona após cessação de esteroides anabolizantes pode ser prolongada, levando meses ou raramente anos sem intervenção 3
• O hCG é a primeira linha de tratamento nestes casos, pois estimula diretamente as células de Leydig 3
• O tamanho testicular antes do tratamento correlaciona-se com a resposta à terapia com hCG 3