Clasificación de la Cetoacidosis Diabética
La cetoacidosis diabética se clasifica según la severidad de la acidosis metabólica en tres categorías: leve (pH 7.25-7.30, bicarbonato 15-18 mEq/L), moderada (pH 7.00-7.24, bicarbonato 10-14 mEq/L), y severa (pH <7.00, bicarbonato <10 mEq/L), según los criterios de la American Diabetes Association. 1, 2
Criterios Diagnósticos Fundamentales
La cetoacidosis diabética se diagnostica mediante la presencia de la tríada clásica 1, 3:
- Hiperglucemia: Glucosa sanguínea >250 mg/dL (aunque puede presentarse CAD euglucémica con glucosa normal o cercana a lo normal) 1, 4
- Cetosis: Cetonemia o cetonuria moderada a severa, preferiblemente medida por β-hidroxibutirato sérico 1
- Acidosis metabólica: pH <7.3, bicarbonato sérico <15-18 mEq/L, y brecha aniónica aumentada (>10-12 mEq/L) 1, 2, 4
Consideración Importante sobre CAD Euglucémica
Aproximadamente el 10% de los casos de CAD se presentan con glucosa normal o levemente elevada (CAD euglucémica), especialmente asociada con el uso de inhibidores SGLT2, embarazo, ingesta reducida de alimentos, consumo de alcohol o insuficiencia hepática 5. En estos casos, la ausencia de hiperglucemia no descarta el diagnóstico si están presentes la cetosis y acidosis metabólica. 5, 6
Clasificación por Severidad
CAD Leve
- pH arterial: 7.25-7.30 1
- Bicarbonato sérico: 15-18 mEq/L 1, 2
- Brecha aniónica: >10 mEq/L 1
- Estado mental: Alerta 1
CAD Moderada
- pH arterial: 7.00-7.24 1
- Bicarbonato sérico: 10-14 mEq/L 1, 2
- Brecha aniónica: >12 mEq/L 1
- Estado mental: Alerta o somnoliento 1
CAD Severa
- pH arterial: <7.00 1
- Bicarbonato sérico: <10 mEq/L 1, 2
- Brecha aniónica: >12 mEq/L 1
- Estado mental: Estupor o coma 1
Variante Alcalémica: Cetoalcalosis Diabética
Un hallazgo clínico importante es que el 23% de los pacientes con CAD pueden presentarse con pH >7.4 (cetoalcalosis diabética) debido a trastornos ácido-base mixtos, y el 34% de estos casos tienen cetoacidosis severa que requiere el mismo tratamiento que la CAD tradicional. 6 Esta presentación incluye 6:
- Acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada (presente en 100% de casos) 6
- Alcalosis metabólica concurrente (47% de casos) 6
- Alcalosis respiratoria concurrente (81% de casos) 6
Evaluación Inicial de Laboratorio
Para confirmar el diagnóstico y clasificar la severidad, se debe obtener 1, 4:
- Glucosa plasmática 1
- Gasometría arterial o venosa (el pH venoso típicamente es 0.03 unidades menor que el arterial) 1, 2
- Electrolitos séricos con brecha aniónica calculada 1
- β-hidroxibutirato sérico (preferido sobre el método de nitroprusiato) 1
- Nitrógeno ureico/creatinina 1
- Osmolalidad sérica 1
- Análisis de orina con cetonas 1
- Hemograma completo 1
- Electrocardiograma 1
Trampa Clínica Crítica
No se debe confiar únicamente en las cetonas urinarias para el diagnóstico o monitoreo, ya que la medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es superior y más precisa. 1 Además, nunca se debe interrumpir la infusión de insulina cuando los niveles de glucosa caen sin agregar dextrosa a los líquidos intravenosos, ya que la cetonemia tarda más en resolverse que la hiperglucemia. 1
Criterios de Resolución
La CAD se considera resuelta cuando se cumplen todos los siguientes criterios 1, 2: