What are the pharmacological options for managing obesity?

Opciones Farmacológicas para la Obesidad

En adultos con obesidad (IMC ≥30 kg/m² o ≥27 kg/m² con comorbilidades) que no responden adecuadamente a intervenciones de estilo de vida, se recomienda firmemente el uso de farmacoterapia a largo plazo, siendo semaglutida 2.4 mg y liraglutida 3.0 mg las opciones de primera línea con la mejor evidencia de eficacia y seguridad. 1

Criterios para Iniciar Farmacoterapia

Indicaciones específicas:

• IMC ≥30 kg/m² sin factores de riesgo adicionales 1, 2
• IMC ≥27 kg/m² con al menos una comorbilidad relacionada con el peso (hipertensión, dislipidemia, diabetes tipo 2, apnea obstructiva del sueño) 1, 2
• Respuesta inadecuada a intervenciones de estilo de vida (dieta, ejercicio, modificación conductual) después de 3-6 meses 1

Medicamentos de Primera Línea (Evidencia de Certeza Moderada)

Agonistas del Receptor GLP-1

Semaglutida 2.4 mg (subcutánea, semanal):

• Pérdida de peso del 15-21% en 72 semanas 2
• Beneficios cardiovasculares y metabólicos adicionales más allá de la pérdida de peso 3, 2
• Particularmente beneficiosa en pacientes con diabetes tipo 2, enfermedad hepática grasa no alcohólica, o enfermedad cardiovascular 3, 2

Liraglutida 3.0 mg (subcutánea, diaria):

• Pérdida de peso del 8-10% 3
• Opción preferida en pacientes con diabetes tipo 2 por sus beneficios metabólicos duales 1, 2
• Puede reducir la esteatosis hepática en pacientes con hígado graso 3

Combinaciones de Medicamentos Orales

Fentermina/topiramato de liberación prolongada:

• Recomendada con evidencia de certeza moderada 1
• Contraindicada en pacientes con enfermedad cardiovascular 1, 2
• Evitar en mujeres en edad fértil sin anticoncepción adecuada (riesgo teratogénico del topiramato) 1

Naltrexona/bupropión de liberación prolongada:

• Pérdida de peso aproximada del 4.8% a las 56 semanas 3
• Opción alternativa cuando GLP-1 no son adecuados 1
• Puede ser útil en pacientes con depresión comórbida 1

Medicamentos de Segunda Línea (Evidencia de Certeza Baja)

Fentermina (monoterapia):

• Aprobada solo para uso a corto plazo (pocas semanas) según FDA 4
• Guías mexicanas sugieren uso hasta 6 meses o más en pacientes seleccionados 1
• Dosis: 15-30 mg diarios, 2 horas después del desayuno 4
• Evitar medicación nocturna por riesgo de insomnio 4
• Contraindicaciones absolutas: enfermedad cardiovascular, hipertensión no controlada, hipertiroidismo, glaucoma, historia de abuso de sustancias 4
• Ajuste de dosis en insuficiencia renal: máximo 15 mg diarios si TFG 15-29 mL/min/1.73m²; evitar si TFG <15 mL/min 4

Dietilpropión:

• Evidencia de certeza baja, pero sugerido para manejo a largo plazo 1

Medicamento NO Recomendado

Orlistat:

• La guía AGA sugiere en contra de su uso 1
• Pérdida de peso modesta (aproximadamente 2.9 kg a los 12 meses) 3
• Efectos secundarios gastrointestinales significativos (dolor abdominal, diarrea, malabsorción de vitaminas liposolubles) 2

Algoritmo de Selección de Medicamento

Paso 1 - Evaluar comorbilidades:

• Diabetes tipo 2: Priorizar agonistas GLP-1 (semaglutida o liraglutida) 1, 3, 2
• Enfermedad cardiovascular: Evitar simpaticomiméticos (fentermina); elegir agonistas GLP-1, naltrexona/bupropión 2
• Enfermedad hepática grasa: Preferir agonistas GLP-1 por beneficios en esteatosis hepática 3
• Hiperlipidemia: Agonistas GLP-1 mejoran perfil lipídico 3

Paso 2 - Considerar factores prácticos:

• Costo y acceso: Fentermina es de bajo costo pero uso limitado; agonistas GLP-1 son costosos pero más efectivos 1
• Vía de administración: Pacientes que rechazan inyecciones pueden preferir opciones orales 1
• Embarazo potencial: Todos los medicamentos están contraindicados; evitar especialmente fentermina/topiramato 1, 4

Monitoreo y Evaluación de Eficacia

Protocolo de seguimiento:

• Evaluar mensualmente durante los primeros 3 meses (eficacia y seguridad) 3, 2
• Después, evaluación al menos cada 3 meses 3, 2
• Monitorear presión arterial, perfil lipídico, enzimas hepáticas, HbA1c (si diabético) 3

Criterios de discontinuación:

• Descontinuar si pérdida de peso <5% después de 12 semanas a dosis de mantenimiento 2
• Esto predice pobre respuesta a largo plazo y justifica cambio a medicamento alternativo 2
• Evaluar efectos adversos y tolerabilidad en cada visita 1, 2

Consideraciones Críticas y Errores Comunes

Errores a evitar:

• Nunca usar farmacoterapia como monoterapia: Debe combinarse siempre con modificación de estilo de vida (dieta, ejercicio, terapia conductual) 1, 2
• No prescribir fentermina en pacientes con enfermedad cardiovascular: Alto riesgo de eventos adversos cardiovasculares 1, 2, 4
• No continuar tratamiento inefectivo: Si <5% de pérdida de peso a las 12 semanas, cambiar de medicamento 2
• No combinar múltiples medicamentos para obesidad sin evidencia: La seguridad y eficacia de combinaciones no está establecida 4

Advertencias especiales:

• Pérdida de peso rápida (>1.6 kg/semana) puede empeorar inflamación portal y fibrosis en pacientes con hígado graso 3
• Todos los medicamentos tienen datos limitados de seguridad a largo plazo 1, 3
• La pérdida de peso es temporal si se discontinúa el medicamento; considerar tratamiento a largo plazo 1

Poblaciones especiales:

• Poblaciones asiáticas: Usar puntos de corte más bajos (IMC >27 kg/m² o >25 kg/m² con complicaciones) 2
• Insuficiencia renal: Ajustar dosis de fentermina; evitar si TFG <15 mL/min 4
• Pacientes pediátricos (<16 años): Fentermina no recomendada 4

Metas Terapéuticas Realistas

Objetivos de pérdida de peso:

• Pérdida del 5-7% reduce grasa intrahepática e inflamación 3
• Pérdida >10% mejora fibrosis hepática en 45% de pacientes 3
• Pérdida del 5-10% mejora perfil lipídico y presión arterial 3
• Las metas deben incluir no solo peso, sino también mejora en comorbilidades y calidad de vida 1