Consideraciones para el Uso de Naltrexona en el Manejo de la Obesidad
La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomienda el uso de naltrexona-bupropión de liberación prolongada junto con intervenciones de estilo de vida para adultos con obesidad o sobrepeso con complicaciones relacionadas con el peso. 1
Indicaciones y Eficacia
Criterios de Uso:
- IMC ≥30 kg/m² (obesidad) o IMC ≥27 kg/m² con al menos una comorbilidad relacionada con el peso (diabetes tipo 2, hipertensión o dislipidemia) 1
- Debe utilizarse como complemento a una dieta hipocalórica (déficit de 500 kcal/día) y actividad física aumentada 1
Resultados Esperados:
- Pérdida de peso del 6.1% comparado con 1.3% con placebo a las 56 semanas 1
- 44.5-48% de los pacientes logran pérdida ≥5% del peso corporal versus 16-18.9% con placebo 1
- En pacientes con diabetes tipo 2: reducción de hemoglobina A1c de 0.6% comparado con 0.1% en placebo 1
Contraindicaciones Absolutas
Evitar completamente en:
- Trastornos convulsivos o condiciones que predisponen a convulsiones (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa) 1
- Uso concomitante de medicamentos opioides - la naltrexona bloquea los receptores opioides 1
- Suspensión abrupta de alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos o antiepilépticos - aumenta dramáticamente el riesgo de convulsiones 1, 2
- Embarazo y lactancia - contraindicación explícita 3
- Trastorno bipolar, incluyendo ciclotimia - la combinación debe evitarse 3
- Uso de inhibidores de la monoaminooxidasa o dentro de 14 días de su suspensión 1
- Hipertensión no controlada 1, 2
- Hipertiroidismo no tratado - riesgo de arritmias y convulsiones 1
Precauciones Especiales y Monitoreo Obligatorio
Monitoreo Cardiovascular:
- Presión arterial y frecuencia cardíaca deben monitorearse periódicamente, especialmente durante las primeras 12 semanas de tratamiento 1, 2
- Precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida 1
Monitoreo Hepático:
- Pruebas de función hepática cada 3-6 meses durante el tratamiento a largo plazo 2, 4
- Monitoreo más frecuente (cada 2-4 semanas) si se usan dosis >50 mg/día de naltrexona 4
- Pacientes con hepatitis C crónica o VIH requieren vigilancia esencial, ya que las elevaciones de enzimas >3 veces el límite superior normal ocurren principalmente en estos pacientes 4
- La naltrexona puede causar lesión hepatocelular en dosis altas (hasta 300 mg/día) 5
Insuficiencia Renal:
- La naltrexona y su metabolito primario se excretan principalmente por orina; se recomienda precaución 5
- Reducir la dosis a la mitad en insuficiencia renal moderada a severa 2
Insuficiencia Hepática:
- Aumento del AUC de naltrexona de 5-10 veces en pacientes con cirrosis hepática compensada y descompensada, respectivamente 5
- Dosis máxima diaria del componente bupropión debe ser 150 mg en insuficiencia hepática moderada a severa 2
Advertencias de Seguridad Críticas
Riesgo de Suicidio:
- El bupropión tiene advertencia de caja negra relacionada con aumento potencial de pensamientos suicidas en adultos jóvenes durante los primeros meses de tratamiento 1
- Los pacientes deben ser monitoreados estrechamente para cambios de humor 1
- Informar a familiares que llamen al médico inmediatamente si el paciente desarrolla síntomas de depresión 5
Precipitación de Abstinencia de Opioides:
- Los pacientes deben estar libres de todos los opioides, incluyendo medicamentos que los contengan, por un mínimo de 7-10 días antes de iniciar naltrexona 5
- Pacientes en transición desde buprenorfina o metadona pueden ser vulnerables a precipitación de síntomas de abstinencia hasta por dos semanas 5
- La abstinencia precipitada puede ser lo suficientemente severa como para requerir hospitalización 5
Sensibilidad a Opioides Post-Tratamiento:
- Los pacientes que previamente usaron opioides pueden ser más sensibles a dosis bajas de opioides después de la descontinuación de naltrexona, con riesgo de sobredosis accidental 5
- Informar a familiares sobre esta sensibilidad aumentada 5
Efectos Adversos Comunes
Más Frecuentes (>10%):
- Náusea (10%) - efecto adverso más común 1, 5
- Cefalea (7%) 5
- Estreñimiento 1
- Insomnio 1
- Mareos (4%) 5
- Boca seca 1
Manejo de Náuseas:
- La náusea es generalmente transitoria y ocurre temprano en el curso del tratamiento 5
- Cinco de 93 pacientes (5.4%) descontinuaron el tratamiento debido a náusea en estudios controlados 5
Candidatos Ideales
Perfiles de Pacientes que se Benefician Más:
- Pacientes con depresión concomitante - el componente bupropión puede ayudar en el tratamiento de esta condición 1
- Pacientes intentando dejar de fumar o reducir consumo de alcohol 1
- Pacientes que describen antojos de comida o comportamientos adictivos relacionados con la comida 1
- Pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiometabólica que no son apropiados para recibir medicamentos estimulantes para pérdida de peso 1
Ventajas Prácticas:
- No es sustancia controlada (a diferencia de fentermina-topiramato) 1
- No es agente inyectable (a diferencia de liraglutida) 1
- No tiene potencial de abuso 6
Interacciones Medicamentosas Importantes
Evitar Combinación con:
- Medicamentos serotoninérgicos - riesgo teórico de síndrome serotoninérgico (aunque no reportado en estudios fase 3) 1
- Tioridazina - se ha reportado letargia y somnolencia 5
- Disulfiram - ambos son potencialmente hepatotóxicos; la combinación no se recomienda ordinariamente a menos que los beneficios superen los riesgos conocidos 5
Dosificación y Titulación
Esquema de Dosificación:
- Dosis objetivo: naltrexona 32 mg/bupropión 360 mg diarios 1
- Titulación gradual recomendada para minimizar efectos adversos gastrointestinales 1
- Tomar temprano en el día debido al potencial de insomnio 1
Consideraciones de Identificación del Paciente
Documentación Obligatoria: