What does the NCCN (National Comprehensive Cancer Network) recommend for neoadjuvant (pre-surgical) chemotherapy in rectal cancer?

Hóa trị tân hỗ trợ trong ung thư trực tràng theo NCCN

NCCN khuyến cáo hóa trị tân hỗ trợ đồng thời với xạ trị trước phẫu thuật cho bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II/III, sử dụng fluoropyrimidine (5-FU hoặc capecitabine) trong suốt quá trình xạ trị, theo sau bởi phẫu thuật và hóa trị bổ trợ sau mổ. 1

Vai trò của hóa trị đồng thời với xạ trị

• Hóa trị đồng thời với xạ trị tân hỗ trợ là tiêu chuẩn điều trị cho ung thư trực tràng giai đoạn II/III (T3-4 hoặc N+), được ưu tiên hơn xạ trị đơn thuần hoặc hóa trị sau mổ. 1

• Lợi ích của phương pháp này bao gồm:

  • Tăng tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học (pCR: 11.4% so với 3.6% với xạ trị đơn thuần, P<0.05) 1
  • Giảm tái phát tại chỗ (8.1% so với 16.5%, P<0.05) 1
  • Tăng khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn 1
  • Kiểm soát vi di căn toàn thân sớm 1

• Lưu ý quan trọng: Mặc dù hóa trị đồng thời cải thiện pCR và kiểm soát tại chỗ, các nghiên cứu chưa chứng minh lợi ích sống thêm toàn bộ (OS) rõ rệt so với xạ trị đơn thuần. 1

Phác đồ hóa trị khuyến cáo

Thuốc lựa chọn trong giai đoạn tân hỗ trợ

• Capecitabine là lựa chọn ưu tiên, với hiệu quả tương đương 5-FU truyền tĩnh mạch nhưng thuận tiện hơn (uống). 2

• 5-FU truyền liên tục là phương án tiêu chuẩn khác, có thể dùng dạng bolus 5-FU/leucovorin mặc dù độc tính huyết học cao hơn. 1

• Không nên dùng oxaliplatin đồng thời với xạ trị do tăng độc tính mà không cải thiện kết quả. 3

Chiến lược điều trị tân hỗ trợ toàn diện (Total Neoadjuvant Therapy - TNT)

• NCCN ngày càng khuyến cáo TNT cho bệnh nhân nguy cơ cao, bao gồm:

  • Xạ trị hóa trị liệu trình dài (45-50 Gy với fluoropyrimidine đồng thời)
  • Theo sau bởi hóa trị củng cố với FOLFOX hoặc CAPEOX trong 12-16 tuần
  • Phẫu thuật sau 6-8 tuần hoàn thành hóa trị củng cố 1, 3

• Lợi ích của TNT:

  • Tăng tỷ lệ pCR (lên đến 27.5% với FOLFOX/RT so với 14% với 5-FU/RT) 1
  • Dung nạp tốt hơn khi hóa trị được cho trước phẫu thuật 1
  • Kiểm soát vi di căn sớm hơn 1

Hóa trị đơn thuần không kết hợp xạ trị

• Không khuyến cáo hóa trị tân hỗ trợ đơn thuần (không có xạ trị) như điều trị tiêu chuẩn. 1

• Nghiên cứu FOWARC cho thấy FOLFOX đơn thuần có tỷ lệ pCR thấp hơn đáng kể (6.6% so với 27.5% với FOLFOX/RT). 1

• Nghiên cứu PROSPECT đang đánh giá vai trò của hóa trị đơn thuần, nhưng kết quả chưa có. 1

Thời gian và phối hợp điều trị

• Khoảng cách từ kết thúc xạ trị hóa trị đến phẫu thuật:

  • Khuyến cáo 7-8 tuần để tối ưu hóa đáp ứng 1
  • Khoảng cách >8 tuần tăng tỷ lệ pCR nhưng có thể tăng biến chứng phẫu thuật 1
  • Nghiên cứu GRECCAR6 cho thấy khoảng cách 11 tuần không cải thiện pCR so với 7 tuần (17.4% vs 15%, P=0.60) nhưng tăng biến chứng (44.5% vs 32%, P=0.04) 1

• Tổng thời gian điều trị chu phẫu: Không nên vượt quá 6 tháng (bao gồm cả giai đoạn tân hỗ trợ và bổ trợ). 1

Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật

• Tất cả bệnh nhân giai đoạn II/III sau xạ trị hóa trị tân hỗ trợ và phẫu thuật đều nên nhận hóa trị bổ trợ, bất kể đáp ứng mô bệnh học. 1, 4

• Phác đồ khuyến cáo:

  • FOLFOX hoặc CAPEOX cho bệnh nhân nguy cơ cao 1, 4
  • 5-FU/LV hoặc capecitabine cho bệnh nhân nguy cơ thấp hơn hoặc đáp ứng tốt với fluoropyrimidine 1
  • Thời gian: 4 tháng FOLFOX khi đã dùng xạ trị hóa trị trước mổ 1

• Bắt đầu sớm nhất có thể: Mỗi 4 tuần trễ làm giảm 14% sống thêm toàn bộ. 1, 4

Cảnh báo và lưu ý thực hành

• Chỉ 61.5-76.6% bệnh nhân thực tế nhận hóa trị bổ trợ trong thực hành lâm sàng, thấp hơn nhiều so với khuyến cáo. 1, 4

• Yếu tố liên quan đến không nhận hóa trị bổ trợ:

  • Đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học 1, 5
  • Nhiễm trùng/biến chứng sau mổ 1, 5
  • Tuổi cao, thể trạng kém 1, 5
  • Yếu tố kinh tế xã hội 1, 5

• Không dùng oxaliplatin đồng thời với xạ trị - chỉ dùng trong giai đoạn hóa trị củng cố hoặc bổ trợ. 3

• Bệnh nhân T3N0: 22% bị đánh giá thấp giai đoạn và có hạch dương tính trên mô bệnh học, do đó vẫn cần xạ trị hóa trị tân hỗ trợ. 1, 3