What happens if the rabies vaccination (Post-Exposure Prophylaxis, PEP) schedule is not completed as intended?

¿Qué sucede si no se completa el esquema de vacunación antirrábica post-exposición?

Si no se completa el esquema de vacunación antirrábica, no es necesario reiniciar toda la serie desde el principio; simplemente se debe continuar desde donde se dejó, administrando las dosis restantes tan pronto como sea posible, manteniendo los mismos intervalos entre dosis. 1, 2

Manejo de Interrupciones en el Esquema

Retrasos Menores (Días)

• Los retrasos de pocos días en dosis individuales no son importantes y no afectan la eficacia del tratamiento 1, 2
• Si un paciente pierde la dosis programada para el día 7 y se presenta el día 10, se debe administrar la dosis ese día y continuar el esquema manteniendo los mismos intervalos 1
• En este escenario, las dosis restantes se administrarían en los días 17 y 31 1

Retrasos Prolongados (Semanas o Meses)

• El efecto de lapsos más largos de semanas o meses es desconocido, pero la mayoría de las interrupciones no requieren reiniciar toda la serie 1, 2
• Para un paciente que recibió solo 2 dosis y han pasado 5 meses, debe reanudar la serie desde donde la dejó, administrando las dosis restantes lo antes posible 2
• Cuando ocurren desviaciones sustanciales del esquema, se debe evaluar el estado inmunológico mediante pruebas serológicas 7-14 días después de la administración de la dosis final 1, 2

Evidencia de Seguridad con Esquemas Incompletos

Datos Epidemiológicos Tranquilizadores

• Más de 1,000 personas anualmente en Estados Unidos reciben solo 3-4 dosis de profilaxis antirrábica sin casos documentados de rabia humana, incluso cuando más del 30% fueron expuestos a animales confirmados con rabia 1, 2
• Ningún caso de rabia humana en Estados Unidos se ha atribuido a recibir menos del curso completo de 5 dosis de vacuna 1, 2
• En una serie de Nueva York, 147 (13%) de 1,132 pacientes no completaron el régimen completo de 5 dosis; de estos, 26 recibieron solo 4 dosis y dos fueron expuestos a animales con rabia confirmada por laboratorio, pero no ocurrieron casos documentados de rabia humana 1

Contexto Histórico Importante

• Desde que se usan rutinariamente vacunas de cultivo celular y la inmunoglobulina antirrábica humana (HRIG) en Estados Unidos, no han ocurrido fallas de profilaxis post-exposición 1
• Las fallas que han ocurrido en el extranjero se debieron a uso de biológicos menos potentes, desviaciones del protocolo recomendado, o administración inadecuada de inmunoglobulina antirrábica 1

Pruebas Serológicas Post-Vacunación

Cuándo Realizar Pruebas

• No se necesitan pruebas de rutina en pacientes sanos que completan al menos un régimen de 4 dosis 1
• Las pruebas serológicas están indicadas cuando ocurren desviaciones sustanciales del esquema, realizándose 7-14 días después de la dosis final 1, 2
• Las muestras de suero deben neutralizar completamente el virus de desafío al menos en una dilución de suero 1:5 mediante la prueba de inhibición de foco fluorescente rápido (RFFIT) 1

Poblaciones Especiales que Requieren Pruebas Obligatorias

• Los pacientes inmunocomprometidos deben recibir pruebas serológicas después de completar la serie para confirmar respuesta adecuada de anticuerpos 1, 2
• Si no se detecta respuesta de anticuerpos aceptable, el paciente debe ser manejado en consulta con su médico y funcionarios de salud pública apropiados 1

Consideraciones Críticas para Pacientes Inmunocomprometidos

Régimen Modificado Obligatorio

• Los pacientes inmunocomprometidos deben recibir el régimen completo de 5 dosis (días 0,3,7,14 y 28) más HRIG a 20 UI/kg, incluso si fueron vacunados previamente 1, 2, 3
• Los corticosteroides, otros agentes inmunosupresores, antipalúdicos y enfermedades inmunosupresoras pueden reducir sustancialmente las respuestas inmunes a las vacunas antirrábicas 1
• Incluso con el régimen de 5 dosis, la respuesta inmune aún puede ser inadecuada 1

Manejo de Medicamentos Inmunosupresores

• Los agentes inmunosupresores no deben administrarse durante la profilaxis post-exposición antirrábica a menos que sean esenciales para el tratamiento de otras condiciones 1

Trampas Comunes a Evitar

Errores que Pueden Causar Falla del Tratamiento

• Nunca administrar la vacuna en el área glútea, ya que esto resulta en títulos de anticuerpos neutralizantes más bajos y se ha asociado con falla de la vacuna 1, 3
• No administrar HRIG a personas previamente vacunadas, ya que inhibirá la respuesta anamnésica 1, 3
• No exceder la dosis recomendada de HRIG (20 UI/kg), ya que puede suprimir parcialmente la producción activa de anticuerpos 3, 4
• Asegurar limpieza adecuada de la herida local con agua y jabón durante 15 minutos, ya que esto es quizás la medida única más efectiva para prevenir la infección por rabia 3, 4, 5

Administración de HRIG Tardía

• Si no se administró HRIG cuando se inició la vacunación el día 0, puede administrarse hasta el día 7 inclusive de la serie de profilaxis post-exposición 1, 2, 3
• No administrar HRIG después del día 7, ya que puede suprimir la producción activa de anticuerpos 2, 3

Algoritmo Práctico para Esquemas Interrumpidos

Para Pacientes Inmunocompetentes

1. Determinar cuántas dosis se administraron y cuándo
2. Continuar desde donde se dejó, sin reiniciar la serie 1, 2
3. Administrar la siguiente dosis inmediatamente al presentarse el paciente 2
4. Mantener los intervalos originales entre las dosis restantes 1, 2
5. Si el retraso fue de semanas o meses, considerar pruebas serológicas 7-14 días después de la dosis final 1, 2

Para Pacientes Inmunocomprometidos

1. Reiniciar con régimen completo de 5 dosis (días 0,3,7,14,28) más HRIG 2, 3
2. Pruebas serológicas obligatorias después de completar la serie 1, 2
3. Consultar con funcionarios de salud pública si la respuesta de anticuerpos es inadecuada 1