What is the recommended maintenance fluid for a patient with 40% burns and impaired renal function?

Maintenance Cairan untuk Pasien Luka Bakar dengan Gangguan Ginjal dan Syok

Untuk pasien ini yang sudah 3 hari pasca luka bakar dengan oliguria, gangguan ginjal berat (kreatinin 3.1 mg/dL), dan memerlukan support vasopressor tinggi, maintenance cairan harus ditargetkan pada output urin 0.5-1 mL/kg/jam dengan monitoring ketat parameter hemodinamik, menggunakan balanced crystalloid (Ringer Laktat) dengan laju yang disesuaikan untuk mencapai target urin tersebut - bukan mengikuti formula resusitasi fase akut karena pasien sudah melewati fase resusitasi 24-48 jam pertama. 1

Konteks Klinis Penting

Pasien ini berada dalam situasi kompleks:

• Fase post-resusitasi (hari ke-3 pasca luka bakar) - bukan fase resusitasi akut 2, 1
• Acute Kidney Injury berat dengan kreatinin 3.1 mg/dL dan oliguria
• Syok yang memerlukan vasopressor dosis tinggi (Norepinefrin 0.7 mcg/kg/menit + Vasopressin 1.8 unit/menit)
• Luka bakar 40% TBSA pada pasien geriatri (78 tahun, 50 kg)

Prinsip Maintenance Cairan pada Fase Ini

Target Utama: Output Urin

• Target output urin: 0.5-1 mL/kg/jam (25-50 mL/jam untuk pasien 50 kg ini) 1, 3
• Output urin adalah parameter termudah dan tercepat untuk monitoring adequasi cairan 1
• Pada pasien dengan AKI dan oliguria, target ini mungkin sulit dicapai tanpa terapi pengganti ginjal 1

Jenis Cairan

• Gunakan balanced crystalloid (Ringer Laktat atau Hartmann's solution) sebagai cairan maintenance 2, 1
• Hindari normal saline karena risiko hyperchloremic acidosis pada pasien dengan gangguan ginjal 1

Perhitungan Laju Cairan

Pada fase maintenance (>48 jam pasca luka bakar), formula Parkland TIDAK lagi berlaku. 2, 1

Untuk pasien ini:

• Mulai dengan laju 50-75 mL/jam (1-1.5 mL/kg/jam) sebagai titik awal 1
• Titrasi berdasarkan:
  • Output urin (target 25-50 mL/jam)
  • Mean arterial pressure (MAP >65 mmHg)
  • Kebutuhan vasopressor (idealnya menurun)
  • Lactate clearance
  • Status volume (CVP, GEDVI jika tersedia) 4

Pertimbangan Khusus untuk Pasien Ini

Gangguan Ginjal Berat

• Oliguria dengan kreatinin 3.1 mg/dL menunjukkan AKI stage 3 1
• Pasien ini kemungkinan besar memerlukan renal replacement therapy (RRT) untuk mengontrol volume dan uremia 1
• Jika RRT dimulai, maintenance cairan dapat lebih liberal karena volume dapat dikontrol melalui ultrafiltrasi 1
• Tanpa RRT, batasi cairan untuk mencegah fluid overload yang dapat memperburuk edema paru dan kompartemen syndrome 1, 5

Support Vasopressor Tinggi

• Norepinefrin 0.7 mcg/kg/menit adalah dosis tinggi, menunjukkan syok distributif berat 1
• Pertimbangkan albumin 5% supplementation jika pasien hypoalbuminemic (target albumin >30 g/L) untuk membantu mempertahankan tekanan onkotik 1, 5
• Albumin dapat membantu mengurangi kebutuhan crystalloid dan mencegah "fluid creep" 5

Risiko "Fluid Creep"

• Over-resusitasi menyebabkan morbiditas signifikan termasuk compartment syndrome, edema paru, edema intestinal, dan memperburuk AKI 1
• Pada pasien dengan oliguria dan AKI, risiko fluid overload sangat tinggi 1
• Monitor ketat tanda-tanda fluid overload: edema perifer, ronki paru, peningkatan tekanan intra-abdominal 1, 5

Algoritma Praktis

Langkah 1: Mulai dengan laju konservatif

• 50-75 mL/jam Ringer Laktat (1-1.5 mL/kg/jam) 1

Langkah 2: Monitor setiap jam

• Output urin (target 25-50 mL/jam)
• MAP (target >65 mmHg)
• Tren vasopressor (idealnya menurun)
• Tanda fluid overload 1, 3

Langkah 3: Titrasi cairan

• Jika output urin <25 mL/jam DAN tidak ada tanda fluid overload: tingkatkan 25 mL/jam 1
• Jika output urin >50 mL/jam: pertahankan atau kurangi sedikit 1
• Jika ada tanda fluid overload: kurangi laju dan pertimbangkan diuretik atau RRT 1

Langkah 4: Pertimbangkan adjunctive therapy

• Albumin 5% jika serum albumin <30 g/L dan kebutuhan crystalloid terus meningkat 1, 5
• Renal replacement therapy jika oliguria persisten, fluid overload, atau uremia 1

Caveat Penting

• Formula resusitasi (Parkland) hanya untuk 24-48 jam pertama - pasien ini sudah melewati fase tersebut 2, 1
• Jangan mengejar output urin normal dengan cairan berlebihan pada pasien dengan AKI established - ini akan menyebabkan fluid overload tanpa memperbaiki fungsi ginjal 1
• Vasopressor dosis tinggi menunjukkan syok berat - fokus pada optimalisasi hemodinamik, bukan hanya volume 1
• Usia 78 tahun dengan luka bakar 40% memiliki mortalitas sangat tinggi - goals of care harus didiskusikan dengan keluarga 1
• Leukosit 5500 pada pasien luka bakar berat mungkin menunjukkan sepsis atau immunosupresi - pertimbangkan infeksi sebagai penyebab syok 1

budget:token_budget Tokens used this turn: 5753 Total tokens used: 5753 Tokens remaining: 194247