Farmacología del Paracetamol en el Período Perioperatorio y Postoperatorio
Recomendación Principal
El paracetamol debe administrarse como tratamiento de base en todos los niveles de intensidad del dolor perioperatorio y postoperatorio, siempre en combinación con otros analgésicos (nunca como monoterapia), con una dosis estándar de 1 gramo cada 6 horas (máximo 4 gramos diarios), ya que reduce significativamente los requerimientos de opioides y proporciona analgesia efectiva durante aproximadamente 4 horas. 1, 2
Posicionamiento en Analgesia Multimodal
Rol Fundamental como Terapia de Base
- El paracetamol está recomendado como tratamiento de base para todas las intensidades de dolor porque disminuye los requerimientos de analgésicos suplementarios (Grado A de evidencia) 1
- Nunca debe usarse como monoterapia en el contexto perioperatorio; siempre debe combinarse con otros analgésicos (Grado D de evidencia) 1
- La analgesia multimodal que incluye paracetamol, AINEs y opioides (solo como rescate) representa el estándar de oro actual 2
Combinaciones Específicas Según Intensidad del Dolor
Para dolor de alta intensidad (EVA >50/100):
- Inhibidores COX-2 selectivos o AINEs convencionales + opioides fuertes IV por PCA o inyección regular 1
- Paracetamol se reserva solo si hay intolerancia a AINEs o inhibidores COX-2 1
Para dolor de intensidad baja a moderada (EVA <50/100):
- Inhibidores COX-2 o AINEs convencionales + paracetamol ± opioides débiles 1
- Esta combinación de paracetamol con AINEs proporciona alivio superior comparado con cualquiera de los dos fármacos solos 2, 3
Dosificación y Vías de Administración
Dosis Oral Estándar
- 1 gramo cada 6 horas (máximo 4 gramos en 24 horas) 2, 4
- Aproximadamente 50% de los pacientes logran al menos 50% de alivio del dolor durante 4-6 horas con dosis única de 1000 mg 5
- El NNT (número necesario a tratar) para 1000 mg es 3.6 (IC 95%: 3.4-4.0) 5
Formulación Intravenosa
- Dosis estándar IV: 1 gramo cada 6 horas (máximo 4 gramos diarios) 4, 6
- La vía IV asegura concentraciones plasmáticas predecibles y efecto analgésico consistente comparado con la vía oral, que puede tener absorción poco confiable en condiciones agudas 4
- 37% de pacientes experimentan al menos 50% de alivio del dolor durante 4 horas con dosis única IV (NNT=4.0; IC 95%: 3.5-4.8) 6
- Reduce los requerimientos de opioides en 30% durante las primeras 4 horas y 16% durante 6 horas 6
Dosis de Carga en Postoperatorio Inmediato
- Se ha demostrado seguridad con dosis de carga de 2 gramos IV, seguida de 1 gramo cada 6 horas (total 5 gramos en primeras 24 horas) en sujetos sanos 7
- Las concentraciones plasmáticas permanecen muy por debajo del umbral tóxico (Cmax 67.9±21.8 μg/ml) 7
- Precaución: Esta dosis de carga no está aprobada por FDA y debe reservarse para situaciones de dolor severo en pacientes sin factores de riesgo hepático 7
Dosificación Pediátrica
- Dosis de carga: 15-20 mg/kg IV 4
- Mantenimiento: 10-15 mg/kg cada 6-8 horas (máximo 60 mg/kg/día) 4
- En niños, el paracetamol rectal o IV debe combinarse con AINEs y/o metamizol (donde esté disponible) 1
Efecto Ahorrador de Opioides
Evidencia Clínica
- El paracetamol reduce significativamente los requerimientos de opioides en el postoperatorio 8, 6
- La mayoría de pacientes requieren mínimos o ningún opioide para el día 3-4 postoperatorio cuando la analgesia multimodal está optimizada 2
- Cinco pacientes necesitan tratamiento con paracetamol 1000 mg para prevenir que uno requiera medicación de rescate durante 4-6 horas 5
Limitación Importante
- Aunque reduce el consumo de opioides en 30%, esto no se traduce en reducción de eventos adversos inducidos por opioides 6
- Los opioides deben reservarse estrictamente como medicación de rescate, no como parte del régimen base 2
Consideraciones de Seguridad y Contraindicaciones
Advertencias de Hepatotoxicidad (FDA)
- Daño hepático severo puede ocurrir si: 9
- Un adulto toma más de 6 dosis en 24 horas o más de 4000 mg diarios
- Se combina con otros medicamentos que contienen paracetamol
- Se toma con 3 o más bebidas alcohólicas diarias
Ajustes en Enfermedad Hepática
- Reducir dosis máxima diaria a 2-3 gramos en pacientes con enfermedad hepática 4
- Monitorizar enzimas hepáticas estrechamente en pacientes frágiles o con enfermedad hepática preexistente 2
- Usar con precaución debido a potencial elevación de enzimas hepáticas 1
Efectos Adversos
- Los eventos adversos reportados son principalmente leves y transitorios, ocurriendo a tasas similares con paracetamol 1000 mg y placebo 5
- Dolor en el sitio de infusión ocurre con mayor frecuencia con propacetamol comparado con placebo (23% vs 1%) 6
- Riesgo de hipotensión con formulación IV, lo que puede contraindicar su uso en pacientes hemodinámicamente inestables 4
- Reacciones cutáneas severas (eritema, ampollas, rash): suspender inmediatamente y buscar atención médica 9
Interacciones Medicamentosas
- Precaución con warfarina: consultar con médico antes de usar 9
- Verificar siempre que otros medicamentos no contengan paracetamol para evitar sobredosis inadvertida que exceda el máximo de 4 gramos diarios 4
Algoritmo de Uso Perioperatorio
Fase Preoperatoria
- Administrar paracetamol oral o IV como parte del régimen de analgesia preventiva en cirugía ortopédica 2
- Combinar con AINEs para optimizar analgesia multimodal desde el inicio 2
Fase Intraoperatoria
- Continuar con paracetamol IV si se inició preoperatoriamente 1
- Asegurar que se administren opioides de acción prolongada para garantizar analgesia al despertar 1
Fase Postoperatoria Inmediata (UCPA)
- Dolor severo: Priorizar AINEs/inhibidores COX-2 + opioides IV; paracetamol solo si hay intolerancia a AINEs 1
- Dolor moderado: AINEs + paracetamol 1g IV cada 6 horas 2, 4
- Fentanilo IV u otro opioide apropiado para dolor irruptivo 1
Fase Postoperatoria en Sala (Días 1-7)
- Transición inmediata a analgésicos no opioides programados: paracetamol 1000 mg cada 6 horas + ibuprofeno 600-800 mg cada 6-8 horas 2
- Administrar de forma programada, no "según necesidad" 2
- Reservar opioides restantes solo para dolor irruptivo, no más de 1 tableta cada 4-6 horas según necesidad 2
- Cambiar a vía oral tan pronto como sea posible 1
Errores Comunes a Evitar
Trampa #1: Monoterapia con Paracetamol
- Nunca usar paracetamol solo en el contexto perioperatorio; siempre debe ser parte de un régimen multimodal 1
- La combinación con AINEs proporciona analgesia superior a cualquiera de los dos fármacos solos 2, 3
Trampa #2: Escalada Prematura de Opioides
- No escalar opioides antes de optimizar analgésicos no opioides, lo que aumenta efectos secundarios sin mejorar resultados 4
- Implementar analgesia multimodal completa (paracetamol + AINEs) antes de aumentar opioides 4
Trampa #3: Sobredosis Inadvertida
- No contabilizar el paracetamol en productos combinados al prescribir paracetamol IV puede llevar a sobredosis inadvertida excediendo el máximo de 4 gramos diarios 4
- Siempre verificar todos los medicamentos del paciente para contenido de paracetamol 9
Trampa #4: Uso Prolongado de Formulación IV
- La formulación IV es significativamente más costosa que la oral sin beneficio clínico adicional una vez que el paciente tolera vía oral 4
- Transicionar a vía oral tan pronto como sea posible 1, 2
Contextos Quirúrgicos Específicos
Cirugía Ortopédica Mayor (Reemplazo Total de Cadera)
- Paracetamol como tratamiento de base en todos los niveles de intensidad del dolor 1
- Para dolor de baja-moderada intensidad: AINEs/COX-2 + paracetamol ± opioides débiles 1
- Combinar con bloqueos nerviosos periféricos (femoral o plexo lumbar posterior) para optimizar analgesia 1
Cirugía Abdominal
- Ibuprofeno IV perioperatorio 800 mg cada 6 horas ha demostrado disminuir requerimientos de morfina y puntajes de dolor 2
- Paracetamol IV puede asociarse con anestesia epidural torácica para manejo superior del dolor postoperatorio 2
Cirugía Pediátrica (Fundoplicatura)
- Paracetamol rectal, oral o IV durante todo el período postoperatorio 1
- Combinar con AINEs y/o metamizol (donde esté disponible) 1
- Tramadol oral, rectal o IV como rescate en sala 1
Farmacocinética Clínicamente Relevante
Perfil de Concentraciones Plasmáticas
- Después de 2 gramos IV en 15 minutos: Cmax 67.9±21.8 μg/ml (fin de infusión) a Cmin 6.2±2.3 μg/ml (antes de siguiente infusión) 7
- Después de dosis repetidas de 1 gramo: concentraciones plasmáticas aproximadamente 35% menores que después de 2 gramos, demostrando ausencia de acumulación 7
- Duración de analgesia efectiva: aproximadamente 4 horas con dosis única 5, 6