What is the approach to managing abnormal uterine bleeding?

Abordaje del Sangrado Uterino Anormal

Evaluación Inicial Urgente

El primer paso crítico es evaluar la estabilidad hemodinámica y realizar una prueba de embarazo en todas las mujeres en edad reproductiva, seguido de ecografía transvaginal y transabdominal con Doppler como estudio de imagen de primera línea. 1

Criterios de Evaluación Urgente

• Sangrado que satura una toalla o tampón grande cada hora durante ≥4 horas consecutivas requiere evaluación inmediata 1
• Toda mujer en edad reproductiva debe tener prueba de β-hCG antes de proceder con cualquier tratamiento 1, 2
• El examen físico debe incluir: evaluación abdominal para detectar útero aumentado o masas, examen con espéculo para excluir fuentes cervicales/vaginales, y examen bimanual para evaluar tamaño uterino y masas anexiales 1

Estudios Diagnósticos Esenciales

• Ecografía transvaginal y transabdominal combinada con Doppler es el estudio de imagen inicial más apropiado para identificar causas estructurales 1, 2
• TSH y prolactina sérica para excluir causas endocrinas 1, 3
• Biometría hemática completa con plaquetas 2
• En mujeres posmenopáusicas, un grosor endometrial <4 mm tiene valor predictivo negativo casi 100% para cáncer 1

Sistema de Clasificación PALM-COEIN

El sangrado uterino anormal se categoriza en causas estructurales y no estructurales 1, 2, 3:

Causas Estructurales (PALM):

• Pólipos endometriales (especialmente en mujeres >40 años) 1
• Adenomyosis (frecuente en mujeres premenopáusicas en sus 40s, asociada con dismenorrea y dispareunia) 1, 2
• Leiomiomas/fibromas (causa estructural más común en mujeres <40 años) 1
• Malignidad e hiperplasia endometrial (principal preocupación en mujeres posmenopáusicas) 1

Causas No Estructurales (COEIN):

• Coagulopatía 1, 2
• Ovulación disfuncional 1, 2
• Endometrial (trastornos moleculares primarios de hemostasia endometrial) 1
• Iatrogénico (anticoagulantes, DIU, esteroides gonadales; ~70% de mujeres con anticoagulación experimentan sangrado menstrual abundante) 1
• No clasificado 1, 2

Biopsia Endometrial: Indicaciones Obligatorias

La biopsia endometrial es mandatoria en pacientes con factores de riesgo para cáncer endometrial 3:

• Edad >45 años 3
• Estado posmenopáusico 3
• Obesidad, diabetes, hipertensión 1, 3
• Exposición a estrógenos sin oposición 1, 3
• Uso de tamoxifeno 1, 3
• Síndrome de Lynch o historia familiar de cáncer endometrial 1, 3

Caveat importante: La biopsia endometrial sola no debe usarse para descartar lesiones focales debido a sensibilidad variable; la sonohisterografía con infusión salina tiene sensibilidad de 96-100% y puede distinguir entre leiomiomas y pólipos con 97% de precisión 1, 3

Algoritmo de Manejo Médico

Primera Línea: DIU con Levonorgestrel

El dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) es el tratamiento médico de primera línea más efectivo, reduciendo la pérdida sanguínea menstrual en 71-95% con eficacia comparable a la ablación endometrial. 2

• El DIU-LNG es especialmente preferido en pacientes con enfermedad cardiovascular o post-SCAD, donde AINEs y ácido tranexámico están contraindicados por riesgo de infarto de miocardio y trombosis 1, 2
• En pacientes con terapia antiplaquetaria, reevaluar la indicación y considerar descontinuación si es apropiado; preferir DIU con progestina por absorción sistémica mínima 2

Opciones Hormonales Alternativas

Anticonceptivos hormonales combinados (AHC):

• Efectivos para sangrado por disfunción ovulatoria 2
• Pueden combinarse con AINEs para reducir aún más el volumen de sangrado 2
• Contraindicados relativamente en pacientes con enfermedad cardiovascular 2

Progestinas orales:

• Administrar 21 días por mes para reducción de pérdida sanguínea menstrual 2
• Efectivas para mujeres con sangrado cíclico abundante relacionado con el ciclo menstrual 2
• Medroxiprogesterona oral 10 días cada mes por ≥3 meses en adolescentes con sangrado anovulatorio 3

Opciones No Hormonales

Ácido tranexámico:

• Alternativa no hormonal con alta eficacia para sangrado menstrual abundante 2, 4
• EVITAR en pacientes con enfermedad cardiovascular por riesgo de infarto de miocardio y trombosis 1, 2

AINEs:

• Más efectivos para menorragia ovulatoria, reduciendo sangrado 20-50% 3
• Pueden utilizarse con métodos hormonales y ácido tranexámico 4
• EVITAR en pacientes con enfermedad cardiovascular 1, 2

Manejo Quirúrgico

Indicaciones para Cirugía

Referir a ginecología cuando: 1, 3

• Falla del manejo médico 1, 3
• Muestreo endometrial muestra hiperplasia o malignidad 1, 3
• Sangrado posmenopáusico con grosor endometrial ≥4 mm 1, 3

Opciones Quirúrgicas

Ablación endometrial:

• Alternativa menos invasiva a histerectomía con eficacia comparable al DIU-LNG 2
• Opción que preserva útero para mujeres que completaron deseo reproductivo 3
• Complicaciones a largo plazo: síndrome de Asherman postablación, sinequias, estenosis cervical, y potencial retraso en diagnóstico de cáncer endometrial; requiere consentimiento informado exhaustivo 2

Histerectomía:

• Tratamiento definitivo cuando el manejo médico falla o está contraindicado 2, 3
• Proporciona resolución completa de síntomas y calidad de vida significativamente mejor comparada con otras terapias 1, 3
• Elegir la ruta quirúrgica menos invasiva basada en tamaño uterino y experiencia quirúrgica 3
• Particularmente apropiada en mujeres posmenopáusicas con fibromas sintomáticos 2

Estudios de Imagen Avanzados

Sonohisterografía con infusión salina:

• Sensibilidad 96-100% y valor predictivo negativo 94-100% para patología uterina y endometrial 1, 3
• Distingue entre leiomiomas y pólipos endometriales con 97% de precisión 1, 3

Resonancia magnética pélvica:

• Considerar cuando ecografía no visualiza completamente el útero o hallazgos son indeterminados 1, 3
• Sensibilidad hasta 79% y especificidad hasta 89% para cáncer endometrial 1

Histeroscopia:

• Permite visualización directa de cavidad endometrial y endocérvix 2
• Diagnostica lesiones focales posiblemente perdidas por muestreo endometrial 2
• Indicada si sangrado persiste a pesar de terapia médica inicial 2

Consideraciones Especiales por Población

Mujeres Perimenopáusicas

• Mayor riesgo de hiperplasia/cáncer endometrial; umbral más bajo para muestreo endometrial 3
• Pueden tratarse con progestina cíclica o estrógenos equinos conjugados cíclicos por 25 días con medroxiprogesterona días 18-25 3
• Anticonceptivos orales de dosis baja si no fuman y sin enfermedad vascular 3

Mujeres Posmenopáusicas

• Cualquier sangrado requiere evaluación para cáncer endometrial 3
• Grosor endometrial <4 mm tiene valor predictivo negativo casi 100% para cáncer 1

Pacientes con Trastornos de Coagulación Hereditarios

• Todos los métodos hormonales y ácido tranexámico pueden usarse 4
• La enfermedad de von Willebrand está presente en ~1% de la población y puede diagnosticarse erróneamente como sangrado uterino disfuncional 5

Pacientes con Terapia Anticoagulante

• Considerar métodos solo con progestina o agonistas de GnRH 4
• Reevaluar indicación de terapia antiplaquetaria y descontinuar si apropiado 1, 2

Errores Comunes a Evitar

• NO usar ácido ascórbico para sangrado uterino anormal; no está recomendado por ACOG ni ACR 2
• NO confiar solo en biopsia endometrial para descartar lesiones focales 2
• NO usar AINEs ni ácido tranexámico en pacientes con enfermedad cardiovascular 1, 2
• NO omitir prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva antes de iniciar tratamiento 1, 2