What complementary tests are recommended in cases of cholestasis without elevation of Aspartate Aminotransferase (ASAT) and Alanine Aminotransferase (ALAT)?

Bilan complémentaire en cas de cholestase sans élévation des ASAT/ALAT

En présence d'une cholestase isolée (élévation des phosphatases alcalines et/ou GGT) sans élévation des transaminases, l'échographie abdominale doit être réalisée en première intention pour différencier une cholestase extra-hépatique d'une cholestase intra-hépatique. 1

Approche diagnostique initiale

Imagerie de première ligne

• L'échographie abdominale transabdominale est l'examen obligatoire initial pour évaluer la dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques, rechercher des calculs biliaires et identifier une obstruction mécanique 1, 2
• L'échographie permet de distinguer rapidement entre cholestase extra-hépatique (dilatation des voies biliaires) et intra-hépatique (voies biliaires non dilatées) 1
• L'absence de dilatation des voies biliaires extra-hépatiques suggère fortement une cholestase intra-hépatique 1

Bilan biologique complémentaire

Les anticorps anti-mitochondries (AMA) doivent être systématiquement dosés chez tout adulte présentant une cholestase intra-hépatique chronique pour dépister une cirrhose biliaire primitive 1

• Les AMA sont positifs chez plus de 90% des patients atteints de cirrhose biliaire primitive, avec une spécificité supérieure à 95% 1
• Un titre d'AMA ≥1/40 associé à une élévation des phosphatases alcalines pendant au moins 6 mois permet de poser le diagnostic de cirrhose biliaire primitive avec confiance 1
• Doser également la bilirubine totale et conjuguée, l'albumine, le temps de prothrombine pour évaluer la fonction hépatique 1, 3

Si l'échographie est négative ou équivoque

IRM avec cholangio-IRM (MRCP)

Si l'échographie est normale mais que la cholestase persiste, l'IRM avec cholangio-IRM doit être réalisée en deuxième intention 1, 3

• La cholangio-IRM est supérieure à l'échographie pour détecter la cholédocholithiase (sensibilité 95-96%), les sténoses biliaires et les anomalies des voies biliaires intra-hépatiques 1, 3, 4, 5
• Elle permet d'évaluer de manière non invasive les voies biliaires intra- et extra-hépatiques ainsi que le parenchyme hépatique 1, 5
• L'IRM avec contraste hépatobiliaire améliore la sensibilité pour détecter la cholangite sclérosante primitive, les métastases hépatiques et préciser le site d'obstruction 1

Échoendoscopie (EUS)

• L'échoendoscopie représente une alternative à la cholangio-IRM pour l'évaluation d'une obstruction distale des voies biliaires 1
• Elle est particulièrement utile lorsque la cholangio-IRM n'est pas disponible ou contre-indiquée 1

Bilan étiologique de la cholestase intra-hépatique

Si les AMA sont négatifs

Une biopsie hépatique doit être envisagée chez les patients présentant une cholestase intra-hépatique inexpliquée avec des AMA négatifs 1

• La biopsie doit contenir au moins 10 espaces portes en raison de la grande variabilité d'échantillonnage dans les maladies des petits canaux biliaires 1
• Elle permet de classer les lésions en trois catégories : 1
  • Atteintes des canaux biliaires (cirrhose biliaire primitive AMA-négative, cholangite sclérosante des petits canaux, déficit en ABCB4, sarcoïdose)
  • Atteintes sans involvement des canaux biliaires (maladies infiltratives, granulomes hépatiques, hyperplasie nodulaire régénérative)
  • Cholestase hépatocellulaire avec anomalies histologiques minimes (cholestase intra-hépatique bénigne récurrente, médicaments, sepsis, nutrition parentérale)

Tests génétiques

• Le dépistage génétique d'ABCB4 (codant pour la pompe d'export des phospholipides canaliculaires) doit être envisagé chez les patients avec AMA négatifs et des lésions histologiques compatibles avec une cirrhose biliaire primitive ou une cholangite sclérosante primitive 1

Quand éviter la CPRE diagnostique

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) diagnostique doit être réservée à des cas très sélectionnés 1, 4

• La CPRE comporte une morbidité significative : pancréatite 3-5%, hémorragie 2%, cholangite 1%, mortalité 0,4% 1, 4
• Si aucune intervention thérapeutique n'est anticipée, la cholangio-IRM ou l'échoendoscopie doivent être privilégiées 1
• La CPRE doit être réservée aux situations où une intervention thérapeutique est nécessaire (extraction de calculs, pose de prothèse) 1, 4

Pièges cliniques à éviter

• Ne pas se fier uniquement à une échographie normale : l'échographie a une faible sensibilité pour la cholédocholithiase, particulièrement en présence de gaz intestinaux 1
• Ne pas négliger la révision médicamenteuse : la cholestase médicamenteuse représente jusqu'à 61% des cas chez les patients de plus de 60 ans 3, 6
• Chez les patients avec maladie inflammatoire intestinale : une élévation isolée des phosphatases alcalines doit faire suspecter une cholangite sclérosante primitive et justifie une cholangio-IRM de haute qualité 6
• Ratio ASAT/ALAT : un ratio ≤1,4 (ou transaminases normales) dans un contexte de cholestase suggère fortement une origine extra-hépatique et nécessite une exploration morphologique approfondie 7