Impresión Diagnóstica y Manejo Inmediato
Esta paciente de 76 años requiere hospitalización inmediata debido a síntomas sistémicos severos (confusión, náuseas, vómitos, sensación febril) con residuo post-miccional significativo (57cc) que sugiere retención urinaria y posible obstrucción funcional, lo cual constituye una infección urinaria complicada con riesgo de urosepsis. 1
Criterios para Hospitalización Cumplidos
Esta paciente presenta múltiples indicadores de severidad que justifican admisión hospitalaria:
- Síntomas sistémicos severos: confusión/desorientación de semanas de evolución ahora exacerbada, náuseas, vómitos, sensación febril no cuantificada 1
- Residuo post-miccional significativo (57cc): indica obstrucción funcional o vejiga neurogénica que complica la infección 1
- Falla de tratamiento ambulatorio: empeoramiento después de 3 días de levofloxacino 750mg, habiendo recibido previamente nitrofurantoína sin mejoría 1
- Factores de riesgo múltiples: diabetes mellitus mal controlada (HbA1c 9.1%), edad avanzada, pobre adherencia medicamentosa 1
- Incapacidad para tolerar medicación oral: presencia de náuseas y vómitos persistentes 1
Diagnóstico Diferencial Prioritario
Vejiga Neurogénica vs. Retención Urinaria Funcional
El residuo post-miccional de 57cc (38% del volumen pre-miccional de 152cc) es significativo y explica los síntomas recurrentes 2:
- Diabetes mellitus descompensada (HbA1c 9.1%) puede causar neuropatía autonómica vesical 2
- Edad avanzada con múltiples comorbilidades aumenta riesgo de disfunción vesical 2
- La incontinencia urinaria (presente en 75% de mujeres >75 años) es factor de riesgo para ITU recurrente 2
ITU Complicada con Posible Pielonefritis
- Síntomas sistémicos (confusión, náuseas, sensación febril) sugieren infección del tracto superior 1
- Urocultivo previo negativo pero con hematuria microscópica (1-2 eritrocitos/campo) 2
- Caveat importante: el urocultivo negativo puede ser falso negativo si se tomó durante tratamiento antibiótico 3
Plan de Manejo Inmediato en Hospitalización
1. Estudios Diagnósticos Urgentes
Hemocultivos antes de antibióticos 3:
- Indicados por pretratamiento antibiótico (nitrofurantoína + levofloxacino) 3
- Diabetes mellitus como estado de inmunosupresión relativa 3
- Síntomas sistémicos severos 3
Urocultivo con antibiograma 2, 4:
- Esencial antes de iniciar nueva terapia antibiótica 2
- Guiará ajuste de tratamiento según susceptibilidad 4
Imagen del tracto urinario superior 1, 4:
- TC con contraste o urografía excretora para descartar obstrucción 1
- Indicado por persistencia de síntomas después de 72 horas de tratamiento apropiado 4
- Evaluar hidronefrosis, litiasis, o absceso renal 1
Laboratorios adicionales:
- Función renal (creatinina, BUN) para ajuste de dosis antibiótica 5
- Electrolitos y glucemia (dado DM2 descompensada)
- Proteína C reactiva, procalcitonina si disponible para evaluar severidad 3
2. Tratamiento Antibiótico Empírico Intravenoso
Suspender levofloxacino inmediatamente - ha fallado después de 3 días y la paciente está empeorando 1, 6
Iniciar terapia empírica IV para ITU complicada 1:
- Opción preferida: Ceftriaxona 1-2g IV cada 24h + Aminoglucósido (gentamicina 5-7mg/kg/día) 1
- Alternativa: Piperacilina-tazobactam 3.375-4.5g IV cada 6-8h 6
- Si sospecha de ESBL (dado uso previo de fluoroquinolonas): Ertapenem 1g IV cada 24h o Meropenem 1g IV cada 8h 6
Duración: Continuar IV hasta afebril y estable por 48 horas, luego considerar cambio a oral según antibiograma para completar 10-14 días totales 1
3. Manejo de Retención Urinaria
Cateterismo vesical temporal puede ser necesario si:
- Residuo post-miccional persiste >100cc
- Síntomas obstructivos empeoran
- Permite drenaje adecuado durante infección aguda 2
Evaluación urológica durante hospitalización para:
- Determinar causa de residuo post-miccional elevado 4
- Considerar estudios urodinámicos post-resolución de infección aguda 4
- Descartar obstrucción anatómica 4
4. Optimización de Comorbilidades
Control glucémico estricto 7:
- HbA1c 9.1% es factor de riesgo mayor para ITU recurrente 7
- Ajustar metformina según función renal 5
- Considerar insulina temporal durante hospitalización
Revisar adherencia medicamentosa 2:
- La paciente admite no tomar medicamentos por 2 semanas
- Esto incluye antihipertensivos (enalapril, hidroclorotiazida) que pueden afectar función renal 5
- Educación sobre importancia de adherencia antes del alta
Manejo Post-Alta y Prevención
Estrategias de Prevención a Largo Plazo
Estrógeno vaginal tópico 2, 4:
- Recomendación fuerte para mujer postmenopáusica con ITU recurrente 2
- Dosis óptima: ≥850 µg semanalmente 2
- Restaura pH vaginal y flora de lactobacilos 2
- Recomendación fuerte para mujeres sin anormalidades del tracto urinario 2
- Alternativa no antibiótica efectiva 4
Modificaciones conductuales 4:
- Aumentar ingesta de líquidos a 1.5-2L diarios 4
- Micción programada cada 2-3 horas 2
- Higiene perineal adecuada 4
Profilaxis antibiótica continua solo si fallan medidas no antibióticas 4:
- Nitrofurantoína 50-100mg diarios (si función renal normal) 7
- Trimetoprim-sulfametoxazol 40/200mg diarios (si resistencia local <20%) 7
- Duración: 6-12 meses con reevaluación 7
Errores Comunes a Evitar
No tratar bacteriuria asintomática 3, 2:
- Común en ancianas (15-50% prevalencia) 2
- Tratamiento aumenta resistencia antibiótica sin beneficio 3
- Solo tratar si hay síntomas genuinos de ITU 2
No atribuir confusión automáticamente a ITU 2:
- Ancianas frecuentemente presentan síntomas atípicos 2
- Considerar otras causas: hipoglucemia, delirium, ACV, efectos medicamentosos 2
- En este caso, la confusión crónica puede ser multifactorial (DM descompensada, hipotiroidismo, polifarmacia) 2
No usar fluoroquinolonas como primera línea 4, 6:
- Resistencia creciente y efectos adversos significativos 4
- Reservar para casos con antibiograma que lo justifique 6
- Esta paciente ya falló levofloxacino 1
No ignorar el residuo post-miccional 2: