What treatment options are available for a male patient with a urinary tract infection caused by Proteus mirabilis, sensitive to multiple antibiotics except nitrofurantoin, and with a history of adenomectomy for Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)?

Traitement de l'infection urinaire chez un homme avec Proteus mirabilis multisensible (sauf nitrofurantoïne) et antécédent d'adénomectomie

Pour ce patient masculin avec infection urinaire sans fièvre à Proteus mirabilis multisensible (hormis nitrofurantoïne) et antécédent d'adénomectomie pour HBP, je recommande un traitement oral de 14 jours avec soit le triméthoprime-sulfaméthoxazole (160/800 mg deux fois par jour), soit la ciprofloxacine (500-750 mg deux fois par jour) si le taux de résistance local est <10%, soit une céphalosporine orale comme le céfpodoxime (200 mg deux fois par jour pendant 10 jours). 1, 2

Considérations cliniques essentielles

Classification de l'infection

• Les infections urinaires chez l'homme sont toujours considérées comme des infections compliquées en raison des facteurs anatomiques et physiologiques, nécessitant une durée de traitement plus longue que chez la femme. 1, 2
• L'antécédent d'adénomectomie pour HBP constitue un facteur de complication supplémentaire qui justifie une approche thérapeutique prudente. 1
• L'absence de fièvre suggère une cystite plutôt qu'une pyélonéphrite, mais la possibilité d'une atteinte prostatique subclinique ne peut être exclue chez l'homme. 1, 2

Options thérapeutiques orales par ordre de préférence

Première ligne:

• Triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX): 160/800 mg deux fois par jour pendant 14 jours - c'est l'option privilégiée car elle cible efficacement Proteus mirabilis et autres uropathogènes communs. 2, 3
• Ciprofloxacine: 500-750 mg deux fois par jour pendant 14 jours - à utiliser UNIQUEMENT si le taux de résistance local est <10% et si le patient n'a pas utilisé de fluoroquinolones dans les 6 derniers mois. 4, 1, 5

Alternatives orales:

• Céfpodoxime: 200 mg deux fois par jour pendant 10 jours (puis compléter jusqu'à 14 jours si prostatite non exclue). 2
• Ceftibuten: 400 mg une fois par jour pendant 10 jours (puis compléter jusqu'à 14 jours si prostatite non exclue). 2

Durée du traitement: Point critique

• 14 jours est la durée standard recommandée lorsque l'atteinte prostatique ne peut être exclue, ce qui est le cas chez la plupart des hommes présentant une infection urinaire. 1, 2
• Une étude randomisée de 2017 a démontré que 7 jours de ciprofloxacine étaient inférieurs à 14 jours chez l'homme (86% vs 98% de guérison), confirmant la nécessité d'un traitement prolongé. 1
• Une durée plus courte (7 jours) peut être envisagée UNIQUEMENT si le patient devient apyrétique dans les 48 heures avec amélioration clinique claire, mais cela comporte un risque accru de récidive. 1, 2

Mises en garde importantes

Contre-indications aux fluoroquinolones

• Ne pas utiliser de fluoroquinolones si le patient provient d'un service d'urologie ou a utilisé des fluoroquinolones dans les 6 derniers mois. 1
• Les fluoroquinolones ne doivent être utilisées que si le taux de résistance local est <10%. 4, 1
• La FDA a émis des avertissements concernant les effets secondaires graves des fluoroquinolones (tendons, muscles, articulations, nerfs, système nerveux central). 4

Pourquoi la nitrofurantoïne n'est PAS appropriée

• Bien que Proteus mirabilis soit résistant à la nitrofurantoïne dans ce cas, il est important de noter que la nitrofurantoïne n'atteint pas des concentrations sanguines et tissulaires suffisantes pour traiter une infection prostatique potentielle. 4
• La nitrofurantoïne ne doit jamais être utilisée pour les infections urinaires compliquées ou lorsqu'une atteinte tissulaire est suspectée. 4, 6

Considérations sur Proteus mirabilis

• Proteus mirabilis est naturellement résistant à la nitrofurantoïne. 7
• Ce pathogène est sensible aux céphalosporines (taux de sensibilité de 96,8% pour la ceftriaxone), aux fluoroquinolones (69,8% pour la ciprofloxacine), et au TMP-SMX dans la plupart des cas. 7
• Les souches multirésistantes de Proteus mirabilis sont souvent productrices de BLSE et nécessiteraient un carbapénème, mais ce n'est pas le cas ici puisque la souche est multisensible. 8

Algorithme de décision thérapeutique

Étape 1: Vérifier les antécédents d'utilisation d'antibiotiques

• Si utilisation de fluoroquinolones dans les 6 derniers mois → Éviter la ciprofloxacine
• Si utilisation récente de TMP-SMX → Considérer une céphalosporine orale

Étape 2: Vérifier le taux de résistance local

• Si résistance locale aux fluoroquinolones >10% → Éviter la ciprofloxacine
• Si résistance locale au TMP-SMX élevée → Privilégier une céphalosporine

Étape 3: Choisir l'antibiotique selon l'antibiogramme

• Souche sensible au TMP-SMX → TMP-SMX 160/800 mg BID × 14 jours (premier choix)
• Souche sensible aux fluoroquinolones ET résistance locale <10% → Ciprofloxacine 500-750 mg BID × 14 jours
• Si contre-indication aux deux précédents → Céfpodoxime 200 mg BID × 10-14 jours

Étape 4: Surveillance clinique

• Réévaluation à 48-72 heures pour confirmer l'amélioration clinique
• Si absence d'amélioration → Envisager une imagerie pour exclure une obstruction ou un abcès prostatique
• Culture de contrôle non systématique sauf en cas d'échec thérapeutique

Pièges à éviter

• Durée de traitement insuffisante: Ne pas traiter moins de 14 jours lorsque la prostatite ne peut être exclue, car cela augmente significativement le risque de récidive et d'infection chronique. 1, 2
• Utilisation inappropriée de la nitrofurantoïne: Ne jamais utiliser la nitrofurantoïne chez l'homme avec infection urinaire, même si la souche est sensible, car elle ne pénètre pas suffisamment les tissus prostatiques. 4, 6
• Absence de culture pré-thérapeutique: Toujours obtenir une culture d'urine avant de débuter l'antibiothérapie pour permettre un ajustement ultérieur si nécessaire. 2
• Ignorer les anomalies urologiques sous-jacentes: L'antécédent d'adénomectomie peut être associé à des anomalies résiduelles (vidange incomplète, sténose) qui favorisent les récidives et doivent être évaluées si infections récurrentes. 1, 2