Ajuste de Pomalidomida en Pacientes con Mieloma Múltiple en Hemodiálisis
La pomalidomida NO requiere ajuste de dosis en pacientes con mieloma múltiple en hemodiálisis y debe administrarse a dosis completa de 4 mg diarios, pero SIEMPRE después de la sesión de diálisis. 1
Fundamento Farmacológico
- La pomalidomida se metaboliza principalmente por el hígado, no por los riñones, lo que resulta en solo una prolongación leve de su vida media incluso en insuficiencia renal severa. 1
- A diferencia de la lenalidomida (que requiere ajustes significativos de dosis), la pomalidomida no necesita reducción de dosis basada en la función renal. 1
- Los estudios farmacocinéticos demuestran que la diálisis aumenta el aclaramiento corporal total de pomalidomida de 5 L/h a 12 L/h, removiendo significativamente el fármaco de la circulación sanguínea. 2
- La exposición plasmática de pomalidomida aumenta aproximadamente 35% en pacientes con insuficiencia renal severa que requieren diálisis en días sin diálisis, pero esto no justifica reducción de dosis. 2
Esquema de Dosificación Específico
Dosis estándar:
- 4 mg diarios por vía oral, días 1-21 de un ciclo de 28 días 1, 3
- Combinado con dexametasona 20 mg semanalmente (o 40 mg si <75 años) 1, 3
Momento crítico de administración:
- Administrar SIEMPRE después de la sesión de hemodiálisis en días de diálisis 1, 2
- En días sin diálisis, administrar a la misma hora habitual 2
Evidencia de Eficacia en Hemodiálisis
El estudio prospectivo MM-013 evaluó específicamente pomalidomida 4 mg en pacientes con insuficiencia renal severa:
Cohorte C (pacientes en hemodiálisis, n=14): 3
- Tasa de respuesta global: 14.3%
- Control de enfermedad: 78.6%
- Supervivencia global mediana: 5.2 meses
- Supervivencia libre de progresión mediana: 2.4 meses
Cohortes A y B (insuficiencia renal sin diálisis): 3
- Tasas de respuesta superiores (39.4% y 32.4%)
- Mejor supervivencia global (16.4 y 11.8 meses)
Perfil de Toxicidad en Hemodiálisis
Eventos adversos hematológicos grado 3-4 más frecuentes en diálisis: 1, 3
- Neutropenia: 57.1%
- Trombocitopenia: 50%
- Anemia: 27.3%
Eventos adversos no hematológicos: 1, 3
- Infecciones: 28.6%
- Fatiga: 45.5%
- Leucopenia: 36.4%
Importante: Las tasas de discontinuación por eventos adversos fueron similares entre pacientes con y sin diálisis, confirmando la tolerabilidad del régimen. 3
Monitoreo Requerido
- Biometría hemática completa: Semanalmente durante los primeros 2 ciclos, luego antes de cada ciclo 3
- Vigilancia estrecha de citopenias: Especialmente neutropenia y trombocitopenia que son más frecuentes en pacientes en diálisis 1, 3
- Profilaxis de trombosis: Considerar aspirina según factores de riesgo individuales 4
- Monitoreo de infecciones: Dada la tasa de 28.6% de infecciones en pacientes en diálisis 1
Contraste con Lenalidomida
Diferencia crítica: La lenalidomida SÍ requiere ajuste de dosis severo en hemodiálisis (5 mg diarios después de diálisis), mientras que pomalidomida mantiene dosis completa. 1, 5
Esta diferencia se debe a que lenalidomida tiene aclaramiento renal predominante y es dializable, mientras que pomalidomida depende del metabolismo hepático. 1
Consideraciones Prácticas
- No administrar pomalidomida antes de la diálisis porque la diálisis removerá significativamente el fármaco, reduciendo la exposición terapéutica. 1, 2
- La farmacocinética de pomalidomida es comparable entre pacientes con diferentes grados de insuficiencia renal, validando el uso de dosis completa. 3
- Series de casos confirman que pomalidomida 4 mg es efectiva y relativamente bien tolerada en pacientes con insuficiencia renal severa dependientes de diálisis, logrando al menos respuesta parcial. 6
Advertencia sobre Expectativas
Los pacientes en hemodiálisis tienen peor pronóstico con pomalidomida comparado con aquellos sin diálisis, con menor tasa de respuesta (14.3% vs 32-39%) y menor supervivencia (5.2 vs 11-16 meses). 3 Sin embargo, el 78.6% logra control de enfermedad, haciendo que pomalidomida sea una opción valiosa en esta población con opciones terapéuticas limitadas. 3