Anticoagulación en TEP en un Paciente Oncológico Tratado
Para pacientes oncológicos con tromboembolismo pulmonar (TEP), la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es el tratamiento de elección tanto para la fase inicial como para la anticoagulación a largo plazo, superior a los antagonistas de vitamina K y preferida sobre los anticoagulantes orales directos (DOACs). 1, 2
Tratamiento Inicial (Primeros 5-10 Días)
- Iniciar HBPM a dosis terapéutica completa en pacientes con aclaramiento de creatinina >30 mL/min 1, 2
- Las opciones incluyen:
La HBPM es fuertemente preferida sobre la heparina no fraccionada (HNF) debido a su mayor eficacia y facilidad de administración 1.
Tratamiento a Largo Plazo (Mínimo 6 Meses)
La HBPM debe continuarse durante al menos 6 meses, con un esquema de dosificación específico: 1, 2
- Mes 1: Dosis terapéutica completa (200 UI/kg/día de dalteparina) 2, 3
- Meses 2-6: Dosis reducida al 75-80% (150 UI/kg/día de dalteparina) 2, 3
Este régimen de HBPM reduce el riesgo de TEV recurrente en un 42% comparado con antagonistas de vitamina K, sin aumentar el riesgo de sangrado 1, 4. El estudio CLOT demostró que la HBPM redujo la recurrencia de TEV del 17% al 9% comparado con warfarina 1.
Duración de la Anticoagulación
La anticoagulación debe continuarse indefinidamente mientras el cáncer permanezca activo, especialmente en: 1, 2
- Pacientes con enfermedad metastásica 1
- Pacientes recibiendo quimioterapia activa 1
- Pacientes con cáncer no controlado 2, 4
Después de 6 meses, se debe reevaluar el balance riesgo-beneficio cada 3-6 meses 4.
Consideraciones Especiales por Tipo de Cáncer
Cánceres Genitourinarios y Gastrointestinales
Evitar absolutamente los DOACs en pacientes con tumores luminales gastrointestinales o genitourinarios debido al riesgo significativamente aumentado de sangrado mayor 4, 5. La HBPM es la única opción segura en esta población 4.
Tumores del Sistema Nervioso Central
- La anticoagulación con HBPM está recomendada siguiendo el mismo esquema que otros pacientes oncológicos 1
- Monitoreo cuidadoso es esencial para limitar complicaciones hemorrágicas 1
- Contraindicaciones absolutas: sangrado intracraneal activo, cirugía reciente, trombocitopenia <50,000/μL, o coagulopatía preexistente 1
Manejo de TEV Recurrente Durante Anticoagulación
Si ocurre TEV recurrente a pesar de anticoagulación terapéutica: 2, 6
- Primera opción: Aumentar la dosis de HBPM en 20-25% 4, 6
- Segunda opción: Cambiar de antagonista de vitamina K a HBPM a dosis terapéutica completa 2, 6
- Tercera opción: Considerar filtro de vena cava como adyuvante (NO como monoterapia) 1, 7
El estudio de escalamiento de dosis demostró que aumentar la HBPM es efectivo, con solo 8.6% de recurrencias adicionales en 3 meses 6.
Filtros de Vena Cava Inferior
Las indicaciones son extremadamente limitadas: 1, 2
- Contraindicación absoluta para anticoagulación (sangrado activo mayor) 1, 2
- TEV recurrente a pesar de HBPM a dosis terapéutica óptima 1, 2
Trampa común: Los filtros NO son monoterapia. Una vez que el riesgo de sangrado se resuelve, se debe reiniciar anticoagulación para prevenir trombosis venosa profunda recurrente de extremidades inferiores 7.
Insuficiencia Renal Severa
- Si aclaramiento de creatinina <30 mL/min: Evitar HBPM 4
- Alternativas: Heparina no fraccionada o fondaparinux ajustado por dosis 4
- Monitorear niveles anti-Xa si se usa HBPM en insuficiencia renal moderada 4
Trombocitopenia
Manejo según recuento plaquetario: 4
- Plaquetas >50,000/μL: Anticoagulación terapéutica completa 4
- Plaquetas 25,000-50,000/μL: Considerar dosis profiláctica o suspensión temporal 4
- Plaquetas <25,000/μL: Suspender anticoagulación temporalmente 4
- Monitorear plaquetas cada 2-3 días durante las primeras 2 semanas por riesgo de trombocitopenia inducida por heparina 4
Posición de los DOACs
Los DOACs NO son recomendados como primera línea en pacientes oncológicos con TEV 1, 2. Aunque estudios recientes como API-CAT muestran que apixaban en dosis reducida puede ser no inferior 8, las guías de ASCO mantienen la HBPM como estándar de oro debido a:
- Mayor riesgo de sangrado con DOACs en cánceres gastrointestinales y genitourinarios 4, 5
- Evidencia más robusta y prolongada con HBPM 1
- Interacciones medicamentosas con quimioterapia 5
Si se consideran DOACs, solo en pacientes sin lesiones gástricas, gastroesofágicas o genitourinarias, y con preferencia del paciente que rechaza inyecciones 5.
TEP Incidental
El TEP descubierto incidentalmente debe tratarse idénticamente al TEP sintomático con el mismo régimen de HBPM 1, 2.