Điều trị ung thư tế bào gai ống hậu môn giai đoạn T3N1Mx
Hóa trị kết hợp xạ trị (đáp án B) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn được khuyến cáo cho bệnh nhân này, sử dụng 5-FU kết hợp mitomycin C cùng với xạ trị liều 45-50 Gy, nhằm bảo tồn cơ thắt hậu môn và tối ưu hóa kiểm soát bệnh tại chỗ. 1
Cơ sở khoa học cho khuyến cáo
Tại sao hóa xạ trị đồng thời là lựa chọn tối ưu
Hóa xạ trị đồng thời vượt trội hơn xạ trị đơn thuần: Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của EORTC và UKCCCR đã chứng minh rằng hóa xạ trị (5-FU + mitomycin) có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao hơn và kéo dài thời gian sống không cần mở hậu môn nhân tạo so với xạ trị đơn thuần 1
Phối hợp 5-FU và mitomycin là tối ưu nhất: Nghiên cứu Intergroup phase III cho thấy bệnh nhân điều trị bằng 5-FU + mitomycin có tỷ lệ mở hậu môn nhân tạo thấp hơn (9% so với 22%, p=0.002) và tỷ lệ sống không bệnh cao hơn (73% so với 51%, p=0.0003) so với 5-FU đơn thuần 1
Bảo tồn chức năng cơ thắt: Hóa xạ trị đạt tỷ lệ sống sót tương đương phẫu thuật Miles nhưng bảo tồn được chức năng hậu môn, cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống 2, 3
Tại sao các phương pháp khác không phù hợp
Xạ trị đơn thuần (đáp án A): Kém hiệu quả hơn hóa xạ trị đồng thời trong kiểm soát bệnh tại chỗ (nguy cơ tương đối 0.54; 95% CI, 0.42-0.69; p<0.0001) 1
Hóa trị đơn thuần (đáp án C): Không được khuyến cáo cho bệnh tại chỗ, chỉ dành cho bệnh di căn 1
Cắt u tại chỗ (đáp án D): Chỉ phù hợp cho u nhỏ (<2 cm), biệt hóa tốt, giai đoạn T1N0 ở rìa hậu môn, không áp dụng cho T3N1 1, 2
Phẫu thuật Miles (đáp án E): Hiện chỉ dành cho điều trị cứu vãn khi hóa xạ trị thất bại hoặc bệnh tái phát, không còn là điều trị ban đầu 1, 2
Phác đồ điều trị cụ thể
Phác đồ hóa chất khuyến cáo
Lựa chọn ưu tiên: 5-FU (truyền tĩnh mạch liên tục 96-120 giờ trong tuần 1 và 5 của xạ trị) + mitomycin C (tiêm tĩnh mạch ngày 1 hoặc 2) 1
Phương án thay thế: Capecitabine (uống hàng ngày từ thứ 2 đến thứ 6 trong 4-6 tuần) + mitomycin C 1
Lựa chọn category 2B: 5-FU + cisplatin (thay mitomycin) nếu bệnh nhân không dung nạp mitomycin, mặc dù nghiên cứu ACT II cho thấy không có sự khác biệt về sống sót giữa hai phác đồ 1
Liều xạ trị
Giai đoạn T3N1 cần liều cao hơn: Tối thiểu 45-50 Gy cho giai đoạn đầu, có thể cần liều cao hơn (lên đến 54 Gy) cho u tiến triển như T3 1
Vùng chiếu xạ: Bao gồm khối u nguyên phát, hạch vùng chậu (mesorectal, presacral, iliac trong và ngoài, obturator) và hạch bẹn, vì tỷ lệ di căn hạch ít nhất 20% ở bệnh T3 1
Kỹ thuật: Nên sử dụng xạ trị điều biến liều (IMRT) để giảm độc tính 4
Tránh gián đoạn điều trị: Điều trị liên tục không nghỉ được coi là hiệu quả nhất về mặt sinh học phóng xạ 1, 2
Những lưu ý quan trọng
Đánh giá đáp ứng sau điều trị
Thời điểm đánh giá: Đánh giá lại bằng thăm khám trực tràng sau 8-12 tuần hoàn thành hóa xạ trị 1
Thời gian chờ đợi đáp ứng hoàn toàn: Nghiên cứu ACT II cho thấy 72% bệnh nhân chưa đáp ứng hoàn toàn ở tuần 11 đã đạt đáp ứng hoàn toàn ở tuần 26, do đó có thể theo dõi đến 6 tháng nếu không có tiến triển 1, 2
Tư vấn trước điều trị
Bảo tồn khả năng sinh sản: Tư vấn về nguy cơ vô sinh, lưu trữ tinh trùng hoặc noãn trước điều trị 1
Phụ nữ: Cân nhắc sử dụng dụng cụ nong âm đạo hàng ngày trong quá trình điều trị để giảm liều xạ cho các cơ quan sinh dục và hướng dẫn về triệu chứng hẹp âm đạo 1
Theo dõi và xử trí biến chứng
Độc tính cấp: Viêm trực tràng, giảm bạch cầu và tiểu cầu có thể từ trung bình đến nặng, cần theo dõi sát 5
Phẫu thuật cứu vãn: Nếu bệnh tái phát hoặc không đáp ứng, phẫu thuật Miles có thể đạt kiểm soát vùng chậu khoảng 60% 2
Đặc điểm bệnh nhân này
ASA 2: Bệnh nhân có thể dung nạp tốt hóa xạ trị đồng thời 1
Giai đoạn T3N1: Thuộc nhóm bệnh tiến triển cần điều trị tích cực với liều xạ trị cao hơn và bao gồm đầy đủ vùng hạch 1
Tỷ lệ sống sót 5 năm cho giai đoạn III (bao gồm N+) khoảng 40%, nhưng với điều trị hóa xạ trị chuẩn, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ có thể đạt 75% 2, 6