What type of immunodeficiencies are diagnosed with a proteinogram, specifically those affecting gammaglobulins (gamma globulins)?

Inmunodeficiencias Diagnosticadas con Proteinograma y Gammaglobulinas

El proteinograma (electroforesis de proteínas séricas) con medición de gammaglobulinas diagnostica principalmente las inmunodeficiencias humorales (de anticuerpos), siendo las más importantes la inmunodeficiencia común variable (IDCV), la agammaglobulinemia, la deficiencia selectiva de IgA, y las deficiencias de subclases de IgG. 1

Inmunodeficiencias Primarias Detectables

Agammaglobulinemia

• Patrón característico: Ausencia o niveles extremadamente bajos de todas las inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) con células B ausentes o severamente reducidas (<2% de linfocitos) 1
• La forma ligada al X (enfermedad de Bruton) representa el 85% de los casos 1
• Presentación típica en los primeros 2 años de vida con infecciones bacterianas respiratorias recurrentes 2

Inmunodeficiencia Común Variable (IDCV)

• Patrón característico: IgG <450-500 mg/dL más IgA o IgM por debajo del percentil 5, con producción defectuosa de anticuerpos específicos 3, 4
• Las células B están normales o moderadamente reducidas (aproximadamente 13% de pacientes tienen <3% de células B) 1, 4
• No debe diagnosticarse antes de los 4 años de edad 1, 4
• Presenta reducción variable en 2 o más clases principales de inmunoglobulinas 1

Deficiencia Selectiva de IgA (DSIGA)

• Patrón característico: IgA <7 mg/dL con IgG e IgM normales en pacientes mayores de 4 años 1, 2
• Es la inmunodeficiencia primaria más común, afectando aproximadamente 1 de cada 300-700 individuos de raza blanca 2

Deficiencias de Subclases de IgG

• Patrón característico: Una o más subclases de IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) por debajo del rango normal con IgG total que puede ser normal o limítrofe 1
• Frecuentemente asociada con respuesta deficiente a antígenos polisacáridos 1
• Puede presentarse con o sin deficiencia concomitante de IgA 1

Hipogammaglobulinemia Transitoria de la Infancia

• Patrón característico: Niveles bajos de inmunoglobulinas que se normalizan con la edad 1
• Se resuelve espontáneamente conforme el niño madura 1

Distinción Crítica: Hipogammaglobulinemia Primaria vs. Secundaria

Evaluación Inmediata Requerida

• Medir albúmina y proteína total sérica simultáneamente: Si ambas están bajas junto con las gammaglobulinas, esto sugiere fuertemente hipogammaglobulinemia secundaria por pérdida proteica 3, 2
• Las inmunodeficiencias primarias típicamente tienen albúmina y proteína total normales porque solo la producción de inmunoglobulinas está afectada 3

Causas Secundarias a Excluir

• Síndrome nefrótico: Pérdida urinaria de proteínas (evaluar con proteinuria de 24 horas, relación proteína/creatinina urinaria) 3, 2
• Enteropatía perdedora de proteínas: Pérdida gastrointestinal con diarrea crónica (evaluar con depuración de alfa-1 antitripsina en heces) 3, 2
• Trastornos linfáticos: Drenaje linfático alterado que causa pérdida proteica 2
• Medicamentos: Antiepilépticos (fenitoína, carbamazepina, ácido valproico), rituximab y terapias anti-CD20 (21% desarrollan IgG <5 g/L con uso prolongado) 2
• Neoplasias hematológicas: Linfomas de células B, mieloma múltiple, timoma (síndrome de Good) 1, 2

Evaluación Diagnóstica Completa

Estudios Iniciales con Proteinograma

• Medición cuantitativa de inmunoglobulinas: IgG, IgA, IgM, y posiblemente subclases de IgG 1
• Proteína total y albúmina sérica: Para distinguir pérdida proteica de deficiencia de producción 3, 2

Estudios Funcionales Esenciales

• Respuesta de anticuerpos específicos: Evaluar respuesta a antígenos proteicos y polisacáridos (vacunas) para documentar deficiencia funcional de anticuerpos 1, 3, 4
• Enumeración de células B por citometría de flujo: Esencial para distinguir IDCV (células B normales/reducidas) de agammaglobulinemia (células B ausentes) 3, 4
• Subpoblaciones linfocitarias: Incluir CD4, CD8, CD19, y células B de memoria para identificar inmunodeficiencia combinada 3

Clasificación Avanzada en IDCV

• Análisis de subpoblaciones de células B: El sistema EUROclass evalúa células B de memoria con cambio de clase, células B de zona marginal, células B transicionales, y células CD21low 1, 4
• La disminución de células B de zona marginal y con cambio de clase se correlaciona con enfermedad granulomatosa y esplenomegalia 1, 4
• La expansión de células CD21low se correlaciona con esplenomegalia 1, 4
• La expansión de células B transicionales se asocia con linfadenopatía 1, 4

Implicaciones Clínicas y Manejo Urgente

Riesgo de Infección y Mortalidad

• Pacientes con IgG <300-400 mg/dL: Riesgo severo de infecciones bacterianas potencialmente mortales, particularmente por organismos encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) 3, 2
• Las infecciones respiratorias recurrentes son la presentación característica 2

Tratamiento con Inmunoglobulina

• Indicación urgente: Considerar terapia de reemplazo con inmunoglobulina para pacientes con IgG <300 mg/dL para reducir el riesgo de infecciones potencialmente mortales 3
• Criterios de tratamiento: Iniciar para pacientes con ≥2 infecciones recurrentes severas por bacterias encapsuladas, independientemente del nivel exacto de IgG 2
• Dosis estándar: IGIV 0.2-0.4 g/kg cada 3-4 semanas, con niveles objetivo de IgG de 8-11 g/L 3, 4
• Monitoreo: La frecuencia de infecciones es más importante que los niveles séricos solos para evaluar la respuesta clínica 3, 2

Profilaxis Antibiótica

• Debe considerarse mientras se espera el diagnóstico definitivo y el inicio del tratamiento 3
• Particularmente importante en pacientes con supuración bronquial crónica junto con medidas de fisioterapia respiratoria 5

Advertencias y Errores Comunes

Errores Diagnósticos Frecuentes

• No medir albúmina y proteína total: Este paso simple distingue síndromes de pérdida proteica de inmunodeficiencia verdadera 2
• Historia de medicamentos inadecuada: La hipogammaglobulinemia inducida por fármacos es frecuentemente reversible con la suspensión del agente causal 2
• Diagnóstico prematuro de IDCV: No conferir diagnóstico antes de los 4 años porque la hipogammaglobulinemia en niños pequeños puede resolverse con la edad 1, 4

Consideraciones Especiales en IDCV

• Anormalidades de células T: Frecuentemente presentes a pesar de clasificarse como inmunodeficiencia predominantemente humoral, por lo que debe evaluarse la inmunidad celular cuando se observa deterioro significativo de la inmunidad humoral 1, 4
• Complicaciones no infecciosas: Citopenias autoinmunes, proliferación linfocítica policlonal y enteropatía inexplicada persistente se observan exclusivamente en IDCV y se asocian con defectos de maduración temprana de células B o defectos de supervivencia de células B 6, 7, 8
• Aumento de mortalidad: Incremento de 11 veces en la mortalidad si está presente incluso uno de estos fenotipos (citopenias, linfoproliferación o enteropatía) 7