What is the treatment for severe hyponatremia?

Tratamiento para Hiponatremia Severa

Para hiponatremia severa sintomática (convulsiones, coma, alteración del estado mental), administre solución salina hipertónica al 3% inmediatamente con el objetivo de corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas graves se resuelvan, sin exceder nunca 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 1

Evaluación Inicial y Clasificación

Antes de iniciar el tratamiento, determine:

• Gravedad de los síntomas: Los síntomas severos incluyen convulsiones, coma, cambios en el estado mental, dificultad respiratoria o cardíaca 1, 2
• Estado de volumen: Evalúe si el paciente está hipovolémico (deshidratado), euvolémico (volumen normal) o hipervolémico (sobrecarga de líquidos) mediante examen físico buscando hipotensión ortostática, mucosas secas, edema periférico, ascitis o distensión venosa yugular 1
• Cronicidad: Hiponatremia aguda (<48 horas) versus crónica (>48 horas), ya que esto afecta la velocidad de corrección segura 1
• Sodio sérico y osmolalidad: Obtenga sodio sérico, osmolalidad sérica y urinaria, sodio urinario y electrolitos 1

Tratamiento Según Gravedad de Síntomas

Hiponatremia Severa Sintomática (Emergencia Médica)

Administración de Solución Salina Hipertónica al 3%:

• Dosis inicial: Administre 100 mL de solución salina al 3% en bolo durante 10 minutos, que puede repetirse hasta tres veces a intervalos de 10 minutos hasta que los síntomas mejoren 1, 3
• Objetivo de corrección: Aumente el sodio en 6 mmol/L durante las primeras 6 horas o hasta que los síntomas graves se resuelvan 1, 3
• Límite crítico de seguridad: La corrección total NO debe exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 3, 2
• Monitoreo intensivo: Verifique el sodio sérico cada 2 horas durante la fase de corrección inicial 1

Hiponatremia Severa Asintomática o Levemente Sintomática

Manejo Basado en Estado de Volumen:

Hiponatremia Hipovolémica (Deshidratación)

• Tratamiento: Administre solución salina isotónica (NaCl al 0.9%) para reposición de volumen 1, 3
• Velocidad inicial: 15-20 mL/kg/h inicialmente, luego 4-14 mL/kg/h según respuesta 1
• Suspenda diuréticos inmediatamente si el sodio es <125 mmol/L 1

Hiponatremia Euvolémica (SIADH)

• Primera línea: Restricción de líquidos a 1 L/día 1, 3
• Si no hay respuesta: Agregue cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día 1, 3
• Opciones farmacológicas: Considere vaptanes (tolvaptán 15 mg una vez al día) para casos resistentes a restricción de líquidos 1, 4

Hiponatremia Hipervolémica (Insuficiencia Cardíaca, Cirrosis)

• Primera línea: Restricción de líquidos a 1-1.5 L/día para sodio <125 mmol/L 1, 3
• Suspenda diuréticos temporalmente si el sodio es <125 mmol/L 1
• En cirrosis: Considere infusión de albúmina junto con restricción de líquidos 1
• Evite solución salina hipertónica a menos que haya síntomas que amenacen la vida, ya que puede empeorar el edema y la ascitis 1

Velocidades de Corrección Críticas

Límites de Seguridad Estrictos:

• Pacientes de riesgo promedio: Máximo 8 mmol/L en 24 horas 1, 3, 2
• Pacientes de alto riesgo (enfermedad hepática avanzada, alcoholismo, desnutrición, hiponatremia severa previa): Máximo 4-6 mmol/L por día 1, 3
• Nunca exceda 1 mmol/L/hora excepto en hiponatremia aguda severamente sintomática 1

La corrección demasiado rápida (>8 mmol/L en 24 horas) puede causar síndrome de desmielinización osmótica, una complicación neurológica devastadora que se manifiesta con disartria, disfagia, disfunción oculomotora y cuadriparesia, típicamente 2-7 días después de la corrección rápida 1, 2.

Manejo de Sobrecorrección

Si la corrección excede 8 mmol/L en 24 horas:

• Suspenda inmediatamente los líquidos actuales y cambie a D5W (dextrosa al 5% en agua) 1
• Considere administrar desmopresina para disminuir o revertir el aumento rápido del sodio sérico 1
• Objetivo: Reducir para que la corrección total de 24 horas no sea más de 8 mmol/L desde el punto de partida 1

Consideraciones Especiales

Pacientes Neuroquirúrgicos

• Diferencie entre SIADH y pérdida cerebral de sal (CSW): El CSW requiere reposición de volumen y sodio, NO restricción de líquidos 1
• En hemorragia subaracnoidea: Evite la restricción de líquidos en pacientes con riesgo de vasoespasmo 1
• Considere fludrocortisona (0.1-0.2 mg diarios) para síntomas graves de CSW 1

Pacientes con Cirrosis

• Corrección más cautelosa: Límite de 4-6 mmol/L por día debido al mayor riesgo de desmielinización osmótica 1, 3
• La hiponatremia aumenta el riesgo de peritonitis bacteriana espontánea (OR 3.40), síndrome hepatorrenal (OR 3.45) y encefalopatía hepática (OR 2.36) 1
• Evite tolvaptán en cirrosis debido al mayor riesgo de sangrado gastrointestinal (10% vs 2% con placebo) 1, 4

Errores Comunes a Evitar

• Nunca use restricción de líquidos como tratamiento inicial para hiponatremia sintomática severa: esto es una emergencia médica que requiere solución salina hipertónica 1
• Nunca exceda 8 mmol/L de corrección en 24 horas: la sobrecorrección causa síndrome de desmielinización osmótica 1, 2
• No use restricción de líquidos en pérdida cerebral de sal: esto empeora los resultados 1
• Monitoreo inadecuado durante la corrección activa: puede llevar a sobrecorrección 1
• No reconocer y tratar la causa subyacente: puede llevar a malos resultados 1

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Síntomas severos: Sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial 1
• Síntomas leves: Sodio sérico cada 4-6 horas inicialmente 1, 3
• Después de la resolución de síntomas severos: Cada 4 horas 1
• Vigilancia continua para signos de síndrome de desmielinización osmótica (disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia) típicamente 2-7 días después de la corrección rápida 1