Chẩn đoán có khả năng nhất: Viêm loét đại trực tràng (Đáp án B)
Bệnh nhân này có biểu hiện điển hình của viêm loét đại trực tràng với tiêu chảy mạn tính kèm máu, phân lỏng lượng ít, và sụt cân đáng kể trong 3 tháng.
Phân tích lâm sàng
Đặc điểm ủng hộ bệnh viêm loét đại trực tràng
Tiêu chảy mạn tính >4 tuần (3 tháng) với tần số 6-8 lần/ngày đáp ứng định nghĩa tiêu chảy mạn tính và cần loại trừ nguyên nhân không nhiễm trùng 1, 2
Phân lỏng, lượng ít, kèm máu là đặc điểm điển hình của tiêu chảy viêm (inflammatory diarrhea) từ đại trực tràng, không phải tiêu chảy do kém hấp thu 1, 3, 4
Sụt cân 3 kg trong 3 tháng là dấu hiệu cảnh báo (alarm feature) gợi ý bệnh lý thực thể, không phải rối loạn chức năng 1
Tiền sử khỏe mạnh ở bệnh nhân trẻ tuổi làm tăng khả năng bệnh viêm ruột (IBD) mới khởi phát 1
Loại trừ các chẩn đoán khác
A. Kiệt lỵ (Dysentery):
- Kiệt lỵ thường có khởi phát cấp tính với nhiễm trùng, không kéo dài 3 tháng 3
- Bệnh nhân ăn uống được bình thường, không có biểu hiện nhiễm trùng cấp tính 1
C & D. Ung thư đại tràng/trực tràng:
- Ít gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi (không nêu tuổi cụ thể nhưng ngữ cảnh gợi ý bệnh nhân trẻ) 1
- Mặc dù có dấu hiệu cảnh báo (máu trong phân, sụt cân), nhưng biểu hiện lâm sàng với phân lỏng lượng ít, tần số cao hơn phù hợp với viêm loét đại trực tràng 1, 4
Tiếp cận chẩn đoán theo hướng dẫn
Xét nghiệm ban đầu cần thực hiện
Công thức máu đầy đủ để phát hiện thiếu máu hoặc dấu hiệu viêm 1, 5, 4
Fecal calprotectin là xét nghiệm then chốt để phân biệt tiêu chảy viêm với không viêm; nếu ≥250 μg/g gợi ý cao bệnh viêm ruất (IBD) 1, 5, 4
Kháng thể celiac (anti-tissue transglutaminase IgA) để loại trừ bệnh celiac 1, 5, 4
Nội soi đại tràng với sinh thiết
Nội soi đại tràng toàn bộ với sinh thiết là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm loét đại trực tràng 1, 4
Chỉ định nội soi ngay khi có dấu hiệu cảnh báo: máu trong phân, sụt cân, tiêu chảy mạn tính >3 tháng 1
Sinh thiết cần lấy ngay cả khi niêm mạc nhìn bình thường để loại trừ viêm đại tràng vi thể (microscopic colitis) 1, 4
Cạm bẫy cần tránh
Không chẩn đoán nhầm với hội chứng ruột kích thích (IBS): Mặc dù IBS gặp ở 9-12% dân số, nhưng sự hiện diện của máu trong phân và sụt cân loại trừ chẩn đoán này 1, 3
Không trì hoãn nội soi: Dấu hiệu cảnh báo (máu trong phân, sụt cân, thời gian >3 tháng) đòi hỏi nội soi sớm để loại trừ bệnh lý nghiêm trọng như IBD hoặc ung thư 1
Không bỏ qua fecal calprotectin: Xét nghiệm này có độ nhạy cao để phát hiện viêm ruột ở bệnh nhân trẻ tuổi 1, 5