Chiến lược điều trị cho ung thư thực quản cT2N0M0
Đối với bệnh nhân được đánh giá giai đoạn cT2N0M0 ung thư thực quản, chiến lược điều trị tối ưu là hóa xạ trị trước mổ theo sau bởi phẫu thuật (đáp án D), đặc biệt cho ung thư biểu mô tuyến, mặc dù phẫu thuật đơn thuần (đáp án B) vẫn là một lựa chọn hợp lý trong một số trường hợp được chọn lọc kỹ.
Vấn đề về độ chính xác của giai đoạn lâm sàng
- Giai đoạn lâm sàng cT2N0M0 có độ chính xác rất thấp, chỉ 8-14% bệnh nhân thực sự có pT2N0M0 sau phẫu thuật 1, 2
- Khoảng 42-63% bệnh nhân bị đánh giá cao hơn thực tế (overstaged), với bệnh lý thực tế là T1 1, 2
- Quan trọng hơn, 37-48.5% bệnh nhân bị đánh giá thấp hơn thực tế (understaged), thường có di căn hạch (pN+) không được phát hiện 1, 2
- Khối u kém biệt hóa có nguy cơ cao hơn bị đánh giá thấp hơn thực tế (p = 0.03) 2
Bằng chứng ủng hộ hóa xạ trị trước mổ
- Nghiên cứu từ MD Anderson Cancer Center cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 10 năm >60% ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến được điều trị bằng hóa xạ trị trước mổ 3
- Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh lý (pathologic complete response) đạt 27-39% với hóa xạ trị trước mổ 2, 3
- Tỷ lệ pN0 sau phẫu thuật cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm hóa xạ trị trước mổ so với phẫu thuật đơn thuần (29/33 so với 21/35, p = 0.01) 2
- Chỉ 10% bệnh nhân có tăng giai đoạn (upward stage migration) sau hóa xạ trị trước mổ 3
Kết quả của các chiến lược điều trị khác nhau
- Phẫu thuật đơn thuần: Tỷ lệ sống thêm 5 năm khoảng 50-61% cho pT2N0M0 thực sự, nhưng chỉ 10% ở những bệnh nhân bị đánh giá thấp hơn thực tế (pN+) nếu không có điều trị bổ trợ 1
- Hóa xạ trị trước mổ: Tỷ lệ sống thêm 5 năm 50.8% cho tất cả bệnh nhân cT2N0M0, với kết quả tốt hơn ở ung thư biểu mô tuyến 2, 3
- Hóa trị trước mổ đơn thuần: Không có bằng chứng mạnh cho thấy lợi ích so với các phương pháp khác 4
Thuật toán điều trị được khuyến nghị
Cho bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến:
- Hóa xạ trị trước mổ theo sau bởi phẫu thuật là chiến lược ưu tiên, với tỷ lệ sống thêm 10 năm >60% 3
- Phẫu thuật nên bao gồm cắt thực quản qua ngực với nạo vét hạch 2 vùng 2
Cho bệnh nhân ung thư biểu mô vảy:
- Hóa xạ trị trước mổ vẫn được khuyến nghị, mặc dù kết quả kém hơn so với ung thư biểu mô tuyến 3
- Hút thuốc lá và uống rượu là các yếu tố tiên lượng độc lập xấu (p = 0.02 và p = 0.032) 3
Các yếu tố cần xem xét khi quyết định:
- Chiều dài khối u >3.25 cm: Tiên đoán nguy cơ cao có pN+ (odds ratio 2.2, p < 0.001), nên ưu tiên hóa xạ trị trước mổ 4
- Độ biệt hóa kém: Nguy cơ cao bị đánh giá thấp hơn thực tế, nên ưu tiên hóa xạ trị trước mổ 2
- Ung thư biểu mô tuyến: Có lợi ích rõ rệt từ hóa xạ trị trước mổ (p = 0.002) 3
Các lưu ý quan trọng
- Không khuyến nghị hóa trị sau mổ đơn thuần (đáp án C) vì không có bằng chứng mạnh cho thấy lợi ích 4
- Không khuyến nghị xạ trị trước mổ đơn thuần (đáp án A) vì thiếu bằng chứng về hiệu quả 5
- Bệnh nhân bị đánh giá thấp hơn thực tế (pN+) có kết quả tốt hơn nếu được điều trị bổ trợ sau mổ so với phẫu thuật đơn thuần (43% so với 10% sống thêm 5 năm, p = 0.17) 1
- Tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp (2.9%) với phẫu thuật qua ngực và nạo vét hạch 2 vùng 2
Các cạm bẫy thường gặp
- Tin tưởng hoàn toàn vào giai đoạn lâm sàng: Chỉ 8-14% bệnh nhân cT2N0M0 thực sự có pT2N0M0, do đó cần chuẩn bị cho khả năng bệnh lý tiến triển hơn 1, 2
- Bỏ qua các yếu tố nguy cơ cao: Khối u >3.25 cm, độ biệt hóa kém cần điều trị tích cực hơn 4, 2
- Không nạo vét hạch đầy đủ: Cần nạo vét hạch 2 vùng để đánh giá chính xác giai đoạn bệnh 2
- Không xem xét điều trị bổ trợ: Bệnh nhân pN+ sau phẫu thuật cần điều trị bổ trợ để cải thiện tiên lượng 1