Manejo de la Trombocitopenia Inducida por Cocaína
La trombocitopenia inducida por cocaína requiere monitoreo seriado de plaquetas, suspensión inmediata de inhibidores de GP IIb/IIIa, y uso preferencial de inhibidores directos de trombina como anticoagulación cuando el recuento plaquetario cae por debajo de 125 × 10⁹/L. 1
Algoritmo de Monitoreo y Detección
El Colegio Americano de Cardiología recomienda monitorear los recuentos plaquetarios de forma seriada en todos los usuarios de cocaína que presentan síndrome coronario agudo, ya que la trombocitopenia frecuentemente no se diagnostica 1. Este monitoreo debe incluir:
- Recuento plaquetario basal al momento de la presentación 1
- Monitoreo diario durante la hospitalización 1
- Reconocimiento del umbral crítico de 125 × 10⁹/L, por debajo del cual el riesgo de sangrado aumenta linealmente 1
La trombocitopenia en pacientes con síndrome coronario agudo se asocia con un aumento de 2 a 8 veces en las probabilidades de eventos trombóticos, infarto de miocardio, sangrado mayor y mortalidad intrahospitalaria 1.
Mecanismos Fisiopatológicos
La cocaína causa trombocitopenia a través de múltiples mecanismos 1:
- Toxicidad plaquetaria directa 1
- Aumento de la agregación plaquetaria mediante la producción de tromboxano A2 2, 1
- Anemia hemolítica microangiopática secundaria a vasoconstricción y daño vascular 1, 3
La cocaína aumenta la respuesta plaquetaria al ácido araquidónico, potenciando la producción de tromboxano A2 y la agregación plaquetaria 2, 1. Los estudios de casos han documentado hiperplasia megacariocítica y sangrado mucoso en usuarios de cocaína intravenosa con trombocitopenia 4.
Manejo de Anticoagulación
La trombocitopenia es generalmente una contraindicación para la terapia con inhibidores de GP IIb/IIIa 1. El enfoque debe ser:
- Evitar abciximab, que conlleva el mayor riesgo de trombocitopenia entre los inhibidores de GP IIb/IIIa 1
- Usar inhibidores directos de trombina en preferencia a heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular cuando hay trombocitopenia presente 1
- No administrar inhibidores de GP IIb/IIIa cuando la trombocitopenia está presente, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de sangrado 1
Estrategia de Revascularización
Si se requiere intervención coronaria percutánea en usuarios de cocaína con trombocitopenia 1, 5:
- Usar stents metálicos convencionales en lugar de stents liberadores de fármacos debido a la menor duración requerida de terapia antiagregante dual 1, 5
- Los usuarios de cocaína son poco confiables con la adherencia prolongada a la terapia antiagregante dual, creando un alto riesgo de trombosis intrastent con stents liberadores de fármacos 1, 5
Tratamiento Específico de la Trombocitopenia
Los casos reportados han mostrado respuesta exitosa a 4:
La trombocitopenia puede ser transitoria y resolverse con la suspensión del uso de cocaína, como se ha documentado en casos donde la trombocitopenia se desarrolló en dos ocasiones separadas después del uso de cocaína intravenosa 4.
Consideraciones Especiales en Embarazo
En mujeres embarazadas, la cocaína es un factor de riesgo independiente para trombocitopenia, con una tasa de 6.7% en usuarias de cocaína versus 1.5% en el grupo libre de drogas (riesgo relativo 4.4) 6. La presentación puede simular preeclampsia severa con hipertensión y recuento plaquetario bajo, pero a diferencia de la preeclampsia severa, puede justificar manejo conservador especialmente en gestaciones muy prematuras 7.
Trampas Críticas a Evitar
- No pasar por alto el diagnóstico de trombocitopenia, ya que frecuentemente se pierde a pesar de las implicaciones clínicas significativas 1
- No administrar betabloqueadores en intoxicación aguda por cocaína, ya que la estimulación alfa-adrenérgica sin oposición empeora el vasoespasmo coronario 1, 5
- No usar inhibidores de GP IIb/IIIa cuando hay trombocitopenia presente, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de sangrado 1
- Considerar anemia hemolítica microangiopática en presentaciones severas, que puede simular púrpura trombocitopénica trombótica pero con actividad normal de ADAMTS13 3