What are the alternative treatments for a patient with suspected psoriasis and significant pruritus that has not responded to hydroxyzine and desloratadine?

Alternatives au Prurit Réfractaire dans le Psoriasis en Gouttes

Pour un patient avec psoriasis en gouttes et prurit réfractaire aux antihistaminiques, je recommande la gabapentine comme traitement de première ligne, avec les corticostéroïdes topiques de puissance modérée à élevée comme traitement adjuvant essentiel.

Traitement Systémique du Prurit Réfractaire

Gabapentine - Premier Choix

• La gabapentine est recommandée pour le prurit généralisé d'origine inconnue qui ne répond pas aux antihistaminiques 1
• Ce médicament agit sur les mécanismes neuropathiques du prurit, contrairement aux antihistaminiques qui ciblent principalement l'histamine 1
• La gabapentine est particulièrement efficace lorsque les antihistaminiques H1 (comme l'hydroxyzine et la desloratadine) ont échoué 1

Alternatives Systémiques Additionnelles

• La prégabaline peut être considérée comme alternative à la gabapentine avec un mécanisme d'action similaire 1
• La mirtazapine (antidépresseur) est une option valable pour le prurit réfractaire, offrant également un bénéfice sur le sommeil perturbé par le prurit 1
• La naltrexone (antagoniste opioïde) peut être envisagée pour les cas résistants 1

Traitement Topique Essentiel

Corticostéroïdes Topiques - Fondamental

• Les corticostéroïdes topiques de classe 2-5 (puissance modérée à élevée) sont recommandés pour le corps et les extrémités dans le psoriasis 2
• Pour le psoriasis en gouttes avec prurit important, le clobétasol propionate 0,05% ou halobétasol propionate 0,05% (classe 1) peuvent être nécessaires initialement 2
• La durée maximale d'utilisation continue des corticostéroïdes de haute puissance est de 4 semaines 2

Thérapie Combinée Topique

• La combinaison calcipotriene/bétaméthasone dipropionate une fois par jour pendant 4-8 semaines est le traitement topique de première ligne pour le psoriasis léger à modéré, avec 48-74% des patients atteignant un statut clair ou presque clair 2
• Cette combinaison traite à la fois les lésions psoriasiques et peut réduire le prurit associé 2

Agents Topiques Antiprurigineux Spécifiques

Options Recommandées

• Le menthol topique peut procurer un soulagement symptomatique du prurit 1, 3
• Le clobétasone butyrate (corticostéroïde de faible puissance) est recommandé spécifiquement pour le prurit lorsqu'il est utilisé pour des périodes et zones limitées 3
• Les émollients doivent être utilisés régulièrement pour maintenir l'hydratation cutanée et réduire le prurit 3

Agents à Éviter

• Ne pas utiliser la crotamiton cream - elle n'a pas démontré d'effets antiprurigineux significatifs 3
• Éviter la capsaïcine topique et la lotion calamine pour le prurit généralisé 1
• Les antihistaminiques sédatifs (comme l'hydroxyzine) ne devraient être utilisés qu'à court terme car ils ont une efficacité limitée pour le prurit non histaminergique et peuvent augmenter le risque de démence avec l'utilisation à long terme 1, 3

Algorithme de Traitement Recommandé

Étape 1: Traitement Topique Immédiat

• Initier calcipotriene/bétaméthasone dipropionate une fois par jour 2
• Ajouter émollients généreusement et fréquemment 3
• Appliquer menthol topique pour soulagement symptomatique 1, 3

Étape 2: Traitement Systémique du Prurit

• Débuter gabapentine (dose initiale typiquement 300 mg le soir, titrer selon la réponse et la tolérance) 1
• Si la gabapentine est mal tolérée ou inefficace, considérer prégabaline ou mirtazapine 1

Étape 3: Transition vers Thérapie d'Entretien

• Après contrôle initial (4-8 semaines), transition vers application de corticostéroïde de haute puissance les weekends seulement avec analogue de vitamine D les jours de semaine 2
• Cette approche minimise l'exposition aux corticostéroïdes tout en maintenant l'efficacité 2

Considérations Importantes et Pièges à Éviter

Erreurs Courantes

• Ne jamais combiner l'acide salicylique avec le calcipotriene simultanément - le pH acide inactive le calcipotriene et élimine son efficacité 2
• Limiter l'utilisation continue de corticostéroïdes de haute puissance pour prévenir l'atrophie cutanée, les vergetures, les télangiectasies et la suppression de l'axe HPA 2
• Ne pas utiliser de corticostéroïdes de haute puissance sur le visage ou les plis - utiliser des agents de faible puissance ou le tacrolimus à la place 2

Surveillance Clinique

• L'évaluation de la sévérité du prurit est recommandée pour les patients dont le psoriasis cause un prurit significatif, car cela peut avoir un impact majeur sur la qualité de vie 1
• Une revue clinique régulière est nécessaire lors de l'utilisation de corticostéroïdes topiques 1
• Aucune prescription répétée non supervisée ne devrait être faite pour les corticostéroïdes topiques 1

Quand Référer

• Référer en dermatologie si le prurit persiste malgré les traitements topiques et la gabapentine 3
• Considérer la référence pour photothérapie (UVB à bande étroite ou laser excimer 308-nm) si le traitement topical et systémique oral sont insuffisants 2

Nuances Cliniques

Le prurit dans le psoriasis est souvent sous-reconnu mais constitue un symptôme significatif 1. L'échec des antihistaminiques classiques (hydroxyzine, desloratadine) suggère que le prurit n'est pas médié principalement par l'histamine, justifiant l'utilisation d'agents agissant sur d'autres mécanismes comme la gabapentine 1. Le traitement du psoriasis sous-jacent avec des agents topiques efficaces reste fondamental, car la réduction de l'inflammation cutanée diminuera également le prurit 2.