What is the diagnosis and treatment for intestinal obstruction?

Obstrucción Intestinal: Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

La tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso es el estudio de imagen de elección para diagnosticar obstrucción intestinal, con alta sensibilidad y especificidad, y debe realizarse lo antes posible en pacientes con sospecha clínica. 1, 2

Evaluación Clínica Inicial

El examen físico debe enfocarse en identificar signos que requieren cirugía de emergencia 1, 2:

• Distensión abdominal (razón de probabilidad positiva de 16.8) 1, 3
• Signos de peritonismo (rebote, defensa muscular) que sugieren isquemia o perforación 1, 3
• Examen de todos los orificios herniarios (umbilical, inguinal, femoral) y cicatrices quirúrgicas previas 1, 3
• Signos de shock: taquicardia, taquipnea, extremidades frías, piel moteada, oliguria 1
• Tacto rectal para detectar sangre o masas rectales 1, 3

Estudios de Laboratorio

Los siguientes estudios son fundamentales 1, 2:

• Hemograma completo: leucocitosis con desviación izquierda sugiere isquemia intestinal 1, 2, 4
• Lactato sérico: elevación indica isquemia intestinal 1, 2, 4
• Proteína C reactiva: elevación sugiere peritonitis o isquemia 2, 4
• Electrolitos y función renal: para detectar insuficiencia renal prerrenal 1, 3
• Perfil de coagulación: por la posible necesidad de cirugía de emergencia 1

Estudios de Imagen

Tomografía Computarizada (TC):

• Es el estudio preferido con alta sensibilidad y especificidad 1, 2, 4
• Identifica la localización, grado y causa de la obstrucción 2, 4
• Detecta complicaciones como isquemia, perforación o asa cerrada 2, 5
• La administración de contraste hidrosoluble aumenta el valor diagnóstico y puede predecir la necesidad de cirugía 2, 4

Radiografía Simple de Abdomen:

• Tiene sensibilidad limitada de 50-70% 1, 2, 3
• Los hallazgos son diagnósticos en solo 50-60% de casos de obstrucción de intestino delgado 1
• Puede ser útil como estudio inicial cuando la TC no está disponible 3

Ultrasonido:

• Sensibilidad del 91% y especificidad del 84% 3
• Útil cuando la radiografía no está disponible o es no concluyente 3
• Buscar asas dilatadas >2.5 cm proximales a asas colapsadas 3

Tratamiento

Manejo Inicial No Quirúrgico

El tratamiento conservador debe iniciarse inmediatamente en todos los pacientes sin signos de peritonitis, estrangulación o isquemia, ya que resuelve exitosamente 70-90% de los casos de obstrucción adhesiva. 1, 2, 4

Los componentes clave incluyen 1, 2, 4:

• Nada por vía oral (NPO) 1, 2, 3
• Sonda nasogástrica para descompresión: previene neumonía por aspiración y descomprime el intestino proximal 1, 3
• Reanimación con cristaloides isotónicos: solución salina-dextrosa isotónica o cristaloides balanceados con suplemento de potasio en volumen equivalente a las pérdidas 1, 3
• Sonda de Foley: para monitorear gasto urinario 1, 3
• Antieméticos 1
• Corrección de electrolitos 2, 4

Contraste Hidrosoluble

La administración de contraste hidrosoluble es un tratamiento válido y seguro que reduce significativamente la necesidad de cirugía en obstrucción adhesiva de intestino delgado. 1, 2

• Dosis de 50-150 ml, oral o por sonda nasogástrica 1
• Si el contraste no alcanza el colon en radiografía a las 24 horas, indica alta probabilidad de falla del manejo no quirúrgico 1
• Puede administrarse al ingreso inmediato o después de 48 horas de tratamiento conservador tradicional 1
• Administrar cuando el estómago esté adecuadamente descomprimido para evitar neumonía por aspiración 1
• Precaución: puede deshidratar al paciente por su alta osmolaridad 1

Duración del Tratamiento Conservador

Un período de 72 horas se considera seguro y apropiado para el manejo no quirúrgico. 1, 2

Indicaciones para Cirugía de Emergencia

La intervención quirúrgica inmediata está indicada en 1, 2, 4:

• Signos de peritonitis (rebote, defensa muscular) 2, 3, 4
• Signos de estrangulación o isquemia intestinal 2, 4
• Asa cerrada en imagen 2
• Perforación libre con neumoperitoneo 4
• Falla del manejo no quirúrgico después de 72 horas 1, 2
• Sepsis severa/shock séptico 2

Abordaje Quirúrgico

La laparotomía sigue siendo el abordaje quirúrgico de elección en la mayoría de casos. 1, 2, 4

Laparoscopia:

• Puede considerarse en pacientes hemodinámicamente estables con banda adhesiva única en TC y punto de transición claro 2
• Contraindicada con asas intestinales muy distendidas 2
• Riesgo de lesión intestinal iatrogénica del 3-17.6% 2
• Reduce morbilidad, mortalidad hospitalaria e infecciones quirúrgicas comparado con cirugía abierta 2

Manejo Específico por Causa

Vólvulo Sigmoideo:

• Colonoscopia para detorsión endoscópica (tasa de éxito 70-95%) 1
• Si hay necrosis colónica, cirugía inmediata 1
• Cirugía electiva en la misma admisión después de detorsión exitosa (colectomía sigmoidea con anastomosis primaria) 1

Obstrucción por Cáncer de Colon Izquierdo:

• Stents metálicos autoexpandibles preferidos sobre colostomía para paliación 1, 2
• Pueden servir como puente a cirugía electiva 1
• Resección y anastomosis primaria es el procedimiento deseado en ausencia de factores de riesgo significativos 1

Hernia Complicada:

• Intentar reducción manual inmediata 1
• Cirugía de emergencia si la reducción falla 1
• Cirugía electiva en la misma admisión para todos los pacientes con reducción exitosa 1

Enfermedad Inflamatoria Intestinal:

• Cirugía obligatoria para estenosis sintomáticas que no responden a tratamiento médico y no son susceptibles de dilatación endoscópica 2, 4
• Dilatación endoscópica con balón tiene tasa de éxito técnico del 89-92% para estenosis primarias o anastomóticas 2, 4

Manejo Paliativo en Cáncer Avanzado

Para pacientes con obstrucción intestinal maligna y expectativa de vida limitada 2, 4:

• Priorizar manejo farmacológico sobre cirugía para optimizar calidad de vida 2, 4
• Octreotida 150 mcg subcutáneo dos veces al día para reducir secreciones gastrointestinales 4
• Opioides para control del dolor 4
• Anticolinérgicos y corticosteroides 4
• Antieméticos 4

Complicaciones y Recurrencia

Las complicaciones comunes incluyen 2:

• Deshidratación con lesión renal
• Alteraciones electrolíticas
• Desnutrición
• Aspiración

La recurrencia de obstrucción adhesiva es posible después del manejo no quirúrgico: 12% de pacientes son readmitidos dentro de 1 año, aumentando a 20% después de 5 años. 1, 2

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar la descompresión nasogástrica, ya que puede llevar a neumonía por aspiración 3
• No subestimar los signos clínicos: los signos clásicos de obstrucción son indicadores pobres de intestino comprometido 6
• Reanimación hídrica inadecuada que lleva a insuficiencia renal prerrenal 3
• No administrar contraste hidrosoluble cuando el estómago no está adecuadamente descomprimido (riesgo de aspiración) 1