Diagnostic d'une Mastoidite Aiguë chez un Enfant de 6 Ans
La présence de douleur à la palpation mastoïdienne chez un enfant avec otite moyenne purulente justifie fortement une suspicion clinique de mastoidite aiguë, même en l'absence de rougeur ou d'inflammation visible, et nécessite une imagerie par tomodensitométrie des os temporaux pour confirmer le diagnostic et guider le traitement. 1
Critères Diagnostiques de la Mastoidite Aiguë
La mastoidite aiguë se diagnostique principalement sur des critères cliniques combinés à l'imagerie :
Signes Cliniques Essentiels
- La sensibilité mastoïdienne à la palpation est un signe cardinal de mastoidite, présent chez 57% des nourrissons atteints dans une série rétrospective 2
- L'absence de rougeur ou d'inflammation visible n'exclut PAS le diagnostic de mastoidite, car la présentation peut être subtile, particulièrement aux stades précoces 2, 3
- La protrusion du pavillon auriculaire (OR = 8.42) et l'hyperémie mastoïdienne (OR = 4.07) sont fortement associées au diagnostic, mais leur absence ne l'élimine pas 4
- L'otalgie sévère (OR = 5.01) est un prédicteur important 4
Contexte Clinique Important
- La mastoidite aiguë se développe après la première infection de l'oreille moyenne dans 70.3% des cas, donc un enfant avec une première otite peut déjà développer cette complication 2
- Les signes généraux incluent la perte de poids (75.7%), la fièvre (56.8%), et les vomissements (51.3%) 2
- La suppuration post-auriculaire visible n'est pas toujours présente - elle était absente chez tous les patients dans une série pédiatrique 2
Rôle de l'Imagerie
Indication de la Tomodensitométrie
Lorsque le traitement antibiotique échoue, que l'infection persiste, que les symptômes s'aggravent, ou que de nouveaux symptômes apparaissent comme la sensibilité mastoïdienne, l'imagerie joue un rôle crucial pour le diagnostic précoce des complications et le traitement approprié immédiat. 1
- La tomodensitométrie haute résolution (HRCT) des os temporaux est l'imagerie de choix pour le diagnostic de mastoidite 1
- L'imagerie permet de différencier la mastoidite débutante de la mastoidite coalescente et de détecter les complications intracrâniennes 5
- La TDM doit être obtenue si le patient ne s'améliore pas dans les 48 heures ou si une détérioration clinique survient 1
Limites de l'Approche Clinique Seule
- Bien que les signes cliniques soient prédictifs, l'odds ratio conféré par la TDM crânienne était de 3.09 dans une analyse multivariée, suggérant une valeur diagnostique additionnelle 4
- Le diagnostic de mastoidite aiguë peut être difficile car il n'existe pas de symptômes spécifiques 2
Algorithme de Prise en Charge
Chez cet Enfant de 6 Ans
Suspicion clinique élevée : Otite moyenne purulente + sensibilité mastoïdienne = indication d'imagerie 1
Obtenir une TDM des os temporaux sans contraste pour :
Traitement antibiotique intraveineux immédiat pendant l'attente de l'imagerie :
Myringotomie pour culture et drainage doit être effectuée 3, 6
Pièges à Éviter
- Ne pas attendre l'apparition de signes inflammatoires visibles (rougeur, tuméfaction post-auriculaire) pour suspecter une mastoidite - la sensibilité à la palpation seule suffit 2, 3
- Ne pas se fier uniquement aux radiographies simples - la TDM est nécessaire pour une évaluation adéquate 6
- Toujours considérer la mastoidite dans le diagnostic différentiel d'une otite moyenne aiguë prolongée sans amélioration après 10 jours d'antibiotiques, particulièrement avec aggravation de l'état général 2
- Si des symptômes neurologiques apparaissent (céphalées, vertiges, méningisme, rigidité nucale, convulsions), une IRM cérébrale avec contraste doit être ajoutée car elle est plus sensible que la TDM pour les complications intracrâniennes 1