What is the recommended duration of anticoagulation after stent (percutaneous coronary intervention) implantation in a patient with acute coronary syndrome?

Duración de la Terapia Antiplaquetaria Dual Después de Implantación de Stent en Síndrome Coronario Agudo

En pacientes con síndrome coronario agudo tratados con implantación de stent, se debe administrar terapia antiplaquetaria dual (TAPD) con un inhibidor P2Y12 más aspirina durante al menos 12 meses, independientemente del tipo de stent utilizado. 1, 2

Recomendación Estándar de Duración

• La duración estándar de TAPD es de 12 meses para todos los pacientes con SCA que reciben stent, sin importar si es un stent metálico convencional o un stent liberador de fármacos 1, 2
• Esta recomendación tiene nivel de evidencia Clase I, Nivel A según las guías europeas de 2018 1
• La aspirina debe administrarse a dosis de 81 mg diarios (rango 75-100 mg) como parte de la TAPD 2

Selección del Inhibidor P2Y12

Para el tratamiento de mantenimiento, se debe preferir ticagrelor o prasugrel sobre clopidogrel cuando no existan contraindicaciones:

• Ticagrelor es la opción preferida para la mayoría de los pacientes con SCA tratados con stent 2
• Prasugrel es una alternativa razonable en pacientes sin alto riesgo de sangrado y sin antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio 2
• Prasugrel está contraindicado en pacientes con historia previa de ACV o AIT debido al riesgo aumentado de sangrado 2
• Clopidogrel (dosis de carga 600 mg, dosis de mantenimiento 75 mg diarios) debe utilizarse cuando ticagrelor no sea una opción 1

Modificaciones de Duración Según Riesgo

Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado

• En pacientes con alto riesgo hemorrágico (por ejemplo, PRECISE-DAPT ≥25), se debe considerar la suspensión del inhibidor P2Y12 después de 6 meses 1
• Esta recomendación tiene nivel Clase IIa, Nivel B según las guías europeas 1
• Los pacientes con riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas graves pueden discontinuar la TAPD a los 6 meses de manera razonable 2

Prolongación Más Allá de 12 Meses

• En pacientes que han tolerado la TAPD sin complicaciones hemorrágicas y no tienen alto riesgo de sangrado, se puede considerar la continuación de TAPD más allá de 12 meses 1, 2
• Esta recomendación tiene nivel Clase IIb, Nivel A 1
• Para pacientes con infarto de miocardio y alto riesgo isquémico que toleraron TAPD sin sangrado, se puede preferir ticagrelor 60 mg dos veces al día durante más de 12 meses sobre clopidogrel o prasugrel 1

Consideraciones Especiales

Pacientes con Fibrilación Auricular

• Para pacientes con FA que requieren anticoagulación oral (edad ≥65 años o CHADS2 ≥1), se recomienda terapia triple (aspirina, clopidogrel y anticoagulante oral, preferiblemente un NOAC) durante 3-6 meses 1
• Después de 3-6 meses, se sugiere la combinación de clopidogrel más anticoagulante oral hasta 12 meses post-SCA/ICP, seguido de anticoagulante oral solo 1
• En estos pacientes se debe usar clopidogrel en lugar de prasugrel o ticagrelor debido al mayor riesgo de sangrado 1

Manejo Perioperatorio (Cirugía de Revascularización)

• En pacientes con SCA que requieren cirugía de revascularización coronaria (CABG), se debe reiniciar el inhibidor P2Y12 después de la cirugía para completar 12 meses de TAPD 2
• Antes de CABG, los inhibidores P2Y12 deben suspenderse para disminuir el riesgo de sangrado perioperatorio: al menos 3 días para ticagrelor, 5 días para clopidogrel y 7 días para prasugrel 2

Algoritmo de Decisión

El proceso de toma de decisiones debe seguir estos pasos:

1. Confirmar el diagnóstico de SCA y la implantación de stent → TAPD obligatoria 1, 2

2. Evaluar el riesgo de sangrado del paciente:

   • Bajo riesgo → 12 meses de TAPD estándar 1, 2
   • Alto riesgo (PRECISE-DAPT ≥25) → Considerar 6 meses 1

3. Seleccionar el inhibidor P2Y12:

   • Primera línea: Ticagrelor 2
   • Alternativa sin ACV/AIT previo: Prasugrel 2
   • Si contraindicaciones a los anteriores: Clopidogrel 1

4. A los 12 meses, reevaluar:

   • ¿Toleró TAPD sin sangrado? → Considerar prolongación 1, 2
   • ¿Alto riesgo isquémico continuo? → Prolongar con ticagrelor 60 mg BID 1
   • ¿Sangrado significativo o alto riesgo? → Suspender inhibidor P2Y12, continuar aspirina 2

Errores Comunes a Evitar

• No suspender prematuramente la TAPD dentro de los primeros 12 meses después del SCA sin razones convincentes, ya que el riesgo trombótico es máximo en el primer mes y permanece elevado durante el primer año 2, 3
• No usar prasugrel en pacientes con antecedentes de ACV o AIT, debido al riesgo significativamente aumentado de sangrado cerebral 2, 3
• No ajustar la dosis de aspirina a la recomendada de 75-100 mg diarios cuando se usa como parte de TAPD 2
• No considerar tanto el riesgo isquémico como el hemorrágico al determinar la duración de TAPD 2
• No prescribir un inhibidor de bomba de protones en combinación con TAPD para reducir el riesgo de sangrado gastrointestinal 3

Evidencia de Soporte

Las guías más recientes (ESC 2018, ACC/AHA 2016) convergen en la recomendación de 12 meses como duración estándar 1. Esta recomendación se basa históricamente en el estudio CURE y su subestudio PCI-CURE 1, y ha sido validada por múltiples ensayos clínicos posteriores. La evidencia observacional más reciente de 2023 sugiere que la prolongación apropiada de TAPD (18-24 meses) puede asociarse con reducción de eventos isquémicos sin aumentar el riesgo de sangrado 4, aunque esta práctica requiere selección cuidadosa de pacientes de bajo riesgo hemorrágico.