Tratamiento de Amigdalitis en Pacientes con Alergia a la Penicilina
Para pacientes con alergia no inmediata (no anafiláctica) a la penicilina, las cefalosporinas de primera generación como cefalexina son la primera línea de tratamiento; para pacientes con alergia inmediata/anafiláctica, clindamicina es la opción preferida. 1
Algoritmo de Tratamiento Basado en el Tipo de Alergia
Paso 1: Evaluar el Tipo de Reacción Alérgica
Primero debe determinar si la reacción fue inmediata o retardada 1:
- Reacción inmediata/anafiláctica: anafilaxia, angioedema, dificultad respiratoria, o urticaria que ocurre dentro de 1 hora de la administración de penicilina 1
- Reacción no inmediata/retardada: erupciones cutáneas que aparecen después de 1 hora, sin compromiso respiratorio o cardiovascular 1
Paso 2: Seleccionar el Antibiótico Apropiado
Para Alergia NO Inmediata (Reacción Retardada):
Cefalosporinas de primera generación son la primera línea 1:
- Cefalexina: 500 mg vía oral cada 12 horas por 10 días en adultos 1
- Cefadroxilo: 30 mg/kg una vez al día (máximo 1 gramo) por 10 días 1
- El riesgo de reactividad cruzada es solo 0.1% en pacientes con reacciones retardadas no severas 2, 1
Justificación: Las cefalosporinas de primera generación tienen evidencia fuerte y de alta calidad, espectro estrecho, eficacia comprobada y bajo costo 1
Para Alergia Inmediata/Anafiláctica:
Debe evitar TODAS las cefalosporinas y beta-lactámicos debido al riesgo de reactividad cruzada de hasta 10% 1
Primera línea - Clindamicina 1:
- Dosis adultos: 300 mg vía oral tres veces al día por 10 días 1
- Dosis pediátrica: 7 mg/kg por dosis tres veces al día (máximo 300 mg/dosis) por 10 días 1
- Tasa de resistencia de aproximadamente 1% en Estados Unidos 1
- Alta eficacia incluso en portadores crónicos 1
Alternativas - Macrólidos (si clindamicina no puede usarse) 1:
- Azitromicina: 500 mg el día 1, luego 250 mg diarios por 4 días (total 5 días) en adultos; 12 mg/kg una vez al día (máximo 500 mg) por 5 días en niños 1, 3
- Claritromicina: 500 mg dos veces al día por 10 días en adultos; 7.5 mg/kg por dosis dos veces al día (máximo 250 mg/dosis) por 10 días en niños 1, 3
- Eritromicina: 20-40 mg/kg/día dividido 2-3 veces al día (máximo 1 gramo/día) por 10 días, pero tiene tasas más altas de efectos gastrointestinales 1, 4
Consideraciones Críticas sobre Resistencia
- Resistencia a macrólidos: aproximadamente 5-8% en Estados Unidos, pero varía geográficamente 1, 3
- Resistencia a clindamicina: solo 1% en Estados Unidos, haciéndola más confiable que los macrólidos 1
- En áreas con alta resistencia a macrólidos, clindamicina es preferible 1
Duración del Tratamiento: Punto Crítico
Todos los antibióticos excepto azitromicina requieren un curso completo de 10 días para lograr la erradicación faríngea máxima del Streptococcus del grupo A y prevenir la fiebre reumática aguda 1:
- Acortar el curso incluso por pocos días resulta en aumentos apreciables en las tasas de falla del tratamiento 1
- Azitromicina es la única excepción, requiriendo solo 5 días debido a su vida media tisular prolongada 1, 3
Trampas Comunes a Evitar
- No use cefalosporinas en pacientes con reacciones inmediatas/anafilácticas debido al riesgo de reactividad cruzada del 10% 1
- No prescriba cursos más cortos de lo recomendado (excepto el régimen de 5 días de azitromicina) - esto puede llevar a falla del tratamiento y complicaciones 1
- No asuma que todos los pacientes alérgicos a penicilina no pueden recibir cefalosporinas - solo aquellos con reacciones inmediatas/anafilácticas deben evitarlas 1
- No use trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim) - no es efectivo contra muchos patógenos orales y tiene altas tasas de resistencia 2, 1
- No prescriba macrólidos como primera línea cuando se pueden usar penicilina o alternativas preferidas 1
Terapia Adyuvante
- Acetaminofén o AINEs (como ibuprofeno) para síntomas moderados a severos o fiebre alta 1
- Evite aspirina en niños debido al riesgo de síndrome de Reye 1
- No se recomiendan corticosteroides como terapia adyuvante 1
Consideraciones Especiales
- Aproximadamente 90% de los pacientes que reportan alergia a penicilina tienen pruebas cutáneas negativas y pueden tolerar penicilina 2
- Considere evaluación de alergia o pruebas cutáneas de penicilina cuando sea apropiado para permitir el uso de agentes beta-lactámicos de primera línea 2
- Para pacientes con faringitis estreptocócica recurrente, clindamicina puede ser particularmente efectiva debido a su capacidad de erradicar el organismo en portadores crónicos 1