What is the management of croup in children?

Manejo del Crup en Niños

Tratamiento Inicial Basado en la Severidad

Todos los niños con crup, independientemente de la severidad, deben recibir corticosteroides orales como tratamiento de primera línea, reservando la epinefrina nebulizada únicamente para casos moderados a severos. 1

Crup Leve

• Administrar dexametasona oral 0.15-0.6 mg/kg (máximo 10-12 mg) en dosis única 1
• La dexametasona oral sola es suficiente para el crup leve 1
• Como alternativa, puede usarse prednisolona 1-2 mg/kg (máximo 40 mg) si la dexametasona no está disponible 2

Crup Moderado a Severo

• Administrar dexametasona oral 0.15-0.6 mg/kg ADEMÁS de epinefrina nebulizada 1, 2
• Dosis de epinefrina: 0.5 ml/kg de solución 1:1000 (máximo 5 ml) 1, 2
• El efecto de la epinefrina nebulizada dura solo 1-2 horas 2, 3
• Observar al paciente por al menos 2 horas después de la última dosis de epinefrina nebulizada para evaluar síntomas de rebote 2

Alternativa para Administración Oral Difícil

• Budesonida nebulizada 2 mg es igualmente efectiva que la dexametasona oral cuando la administración oral no es factible 1, 3

Evaluación Diagnóstica

Presentación Clínica Típica

• Inicio súbito de tos perruna (barking cough), estridor y dificultad respiratoria 4, 2
• Voz ronca, típicamente sin fiebre o síntomas respiratorios previos como tos o congestión 4, 2
• Edad mediana de presentación: 23 meses, con 63% siendo varones 2

Evaluación de Severidad

• Signos de dificultad respiratoria: estridor, uso de músculos accesorios, tiraje traqueal, retracción esternal/subcostal/intercostal 4
• Signos de amenaza vital: tórax silencioso, cianosis, fatiga/agotamiento, esfuerzo respiratorio pobre 2
• Un niño agitado, inquieto o visiblemente angustiado puede indicar obstrucción de la vía aérea 4

Estudios Radiográficos

• Los estudios radiográficos generalmente son innecesarios y deben evitarse a menos que exista preocupación por un diagnóstico alternativo 1, 4, 2
• La evaluación clínica es más importante que las radiografías 4, 2

Criterios de Hospitalización

Considerar hospitalización después de 3 dosis de epinefrina nebulizada, no después de 2 dosis como tradicionalmente se hacía 1

Criterios Específicos

• Necesidad de ≥3 dosis de epinefrina nebulizada 1, 4, 2
• Saturación de oxígeno <92% 1, 2
• Edad <18 meses 1, 2
• Frecuencia respiratoria >70 respiraciones/min 1, 2
• Dificultad respiratoria persistente 1

Evidencia del Cambio a "3 Dosis"

• Implementar el enfoque de "3 es el nuevo 2" reduce las hospitalizaciones en 37% sin aumentar las revisitas o readmisiones 1
• Este cambio ha disminuido significativamente las admisiones del 9% a tasas más bajas sin señales adversas de seguridad 1

Manejo Hospitalario

Oxigenoterapia

• Administrar oxígeno por cánula nasal, casco cefálico o mascarilla facial para mantener saturación >94% 4, 2
• Monitorear la saturación de oxígeno al menos cada 4 horas en pacientes con oxigenoterapia 2
• La agitación puede indicar que el niño está hipóxico y requiere oxígeno 2

Medidas de Soporte

• Los antipiréticos pueden usarse para mantener al niño cómodo 1, 2
• El manejo mínimo puede reducir los requerimientos metabólicos y de oxígeno en niños enfermos 1, 2
• La fisioterapia torácica no es beneficiosa y no debe realizarse 2

Criterios de Alta

Condiciones para el Alta

• Resolución del estridor en reposo 1
• Dificultad respiratoria mínima o ausente 1
• Ingesta oral adecuada 1
• Padres capaces de reconocer síntomas de empeoramiento y regresar si es necesario 1, 2

Instrucciones de Seguimiento

• Si se da de alta, el niño debe ser revisado por un médico general si se deteriora o no mejora después de 48 horas 1, 2
• Proporcionar información a las familias sobre manejo de fiebre, prevención de deshidratación e identificación de signos de deterioro 2

Trampas Críticas a Evitar

Errores Comunes en el Manejo

• NUNCA dar de alta a un paciente antes de 2 horas después de la administración de epinefrina nebulizada debido al riesgo de síntomas de rebote 1, 2
• NUNCA usar epinefrina nebulizada en niños que serán dados de alta pronto o en base ambulatoria debido al riesgo de síntomas de rebote 1, 4, 2
• No administrar corticosteroides en casos leves 1
• No proporcionar precauciones claras de regreso a los padres 1
• Usar antibióticos rutinariamente, ya que el crup es típicamente de etiología viral 1
• Confiar en tratamientos con aire frío o aire humidificado, que carecen de evidencia de beneficio 1, 2
• Admitir pacientes después de solo 1-2 dosis de epinefrina cuando podrían recibir con seguridad una tercera dosis en el departamento de emergencias con observación apropiada 1

Diagnósticos Diferenciales Importantes

Cuándo Sospechar Diagnósticos Alternativos

• Traqueítis bacteriana: sospechar cuando el paciente no responde al tratamiento estándar del crup 4, 2
• Aspiración de cuerpo extraño: considerar en presentaciones atípicas 4, 2
• Epiglotitis, absceso retrofaríngeo o periamigdalino 2

Investigación para Crup que No Responde

• La laringoscopia directa es la investigación más importante para descartar condiciones que imitan el crup 4
• Cuando el tratamiento estándar falla, proceder a laringoscopia y broncoscopia directas para visualizar la vía aérea e identificar la verdadera patología 4
• No retrasar la laringoscopia en pacientes que han recibido 3 o más dosis de epinefrina racémica sin mejoría, ya que esto indica patología alternativa potencial 4
• La broncoscopia debe realizarse en todos los pacientes en quienes se sospecha inhalación de cuerpo extraño 4

Consideraciones Especiales

Crup Recurrente

• Los episodios recurrentes de crup justifican considerar asma como diagnóstico diferencial, especialmente si la tos empeora por la noche, los episodios son desencadenados por ejercicio o irritantes, o hay historia familiar de asma o atopia 2
• Considerar corticosteroides inhalados profilácticos en niños con crup recurrente y atopia o reflujo gastroesofágico 2

Etiología

• El crup es causado más comúnmente por virus parainfluenza (tipos 1-3), pero identificar el patógeno específico no altera el tratamiento 2

Posicionamiento en Niños Menores de 2 Años

• Usar posición neutra de la cabeza con un rollo bajo los hombros para optimizar la permeabilidad de la vía aérea 2