Diagnóstico y Manejo de Cefalea en Niños Basado en Evidencia
Enfoque Diagnóstico
Historia Clínica Detallada (Componentes Esenciales)
La historia clínica es la piedra angular del diagnóstico de cefalea en niños y debe incluir sistemáticamente: edad de inicio, duración de los episodios, frecuencia, características del dolor (localización, calidad, intensidad), factores agravantes y aliviantes, síntomas acompañantes (fotofobia, fonofobia, náusea, vómito), síntomas de aura, y uso de medicamentos agudos y preventivos. 1
- Antecedentes familiares de migraña son cruciales, ya que la migraña tiene un componente genético fuerte y es frecuentemente positivo en pacientes pediátricos, aunque puede estar subreportado 1
- El inicio de síntomas alrededor de la pubertad fortalece la sospecha de migraña 1
- Los diarios de cefalea son herramientas diagnósticas útiles que también permiten reevaluar el diagnóstico cuando sea necesario 1
Examen Físico y Neurológico Completo
Todo niño con cefalea severa requiere un examen neurológico completo que incluya: signos vitales con medición de presión arterial, evaluación de nervios craneales, examen de fondo de ojo (fundoscopia), pruebas motoras y sensoriales, función cerebelosa, evaluación de la marcha, y estado mental. 2
- La medición de presión arterial es obligatoria, ya que la hipertensión puede indicar presión intracraneal aumentada u otra patología seria 2
- No omitir la fundoscopia, ya que es esencial para detectar papiledema, que indica presión intracraneal aumentada 2
- El 60% de niños con tumores cerebrales tienen papiledema en el examen fundoscópico 2
Banderas Rojas que Requieren Acción Inmediata
Las siguientes características indican cefalea secundaria potencialmente grave y requieren neuroimagen emergente: 2, 3, 4
- Primera cefalea o la peor cefalea de la vida
- Cefalea de inicio reciente con severidad o frecuencia creciente
- Localización occipital (rara en niños)
- Despertar del sueño por la cefalea
- Cefalea exclusivamente matutina asociada con vómito severo
- Cefalea asociada con esfuerzo o maniobra de Valsalva
- Papiledema en la fundoscopia
- Cualquier hallazgo neurológico anormal (déficits focales, alteración del estado mental, convulsiones, alteración de la marcha, reflejos anormales)
- Signos de presión intracraneal aumentada
Algoritmo de Neuroimagen
Para cefalea con examen neurológico normal y sin banderas rojas: NO está indicada la neuroimagen, ya que el rendimiento diagnóstico es menor al 1% para hallazgos clínicamente significativos. 1, 2
Para cefalea con CUALQUIER hallazgo neurológico anormal o bandera roja: 1, 2
- RMN sin contraste es el estudio preferido para evaluación no emergente, con sensibilidad superior para tumores, accidente cerebrovascular y anormalidades parenquimatosas
- TC sin contraste es apropiada para evaluación aguda cuando se necesita valoración inmediata, particularmente si se sospecha hemorragia
- RMN/ARM es preferida sobre TC/ATC cuando se detecta accidente cerebrovascular o hemorragia y se necesita evaluación vascular adicional
Diagnóstico de Cefaleas Primarias
Migraña Sin Aura
Sospechar migraña sin aura en un niño con cefalea recurrente moderada a severa, particularmente si el dolor es unilateral y/o pulsátil, con síntomas acompañantes como fotofobia, fonofobia, náusea y/o vómito. 1
Criterios diagnósticos (requiere al menos 5 ataques): 1
- Cefalea que dura 4-72 horas sin tratamiento o con tratamiento no exitoso
- Al menos dos de las siguientes características: localización unilateral, calidad pulsátil, intensidad moderada o severa, agravación por actividad física rutinaria
- Al menos uno de los siguientes durante la cefalea: náusea y/o vómito, fotofobia y fonofobia
Migraña Con Aura
Sospechar migraña con aura en un niño con los síntomas anteriores más alteraciones visuales y/o hemisensoriales recurrentes de corta duración. 1
- Los síntomas de aura se propagan gradualmente durante ≥5 minutos y ocurren en sucesión
- Esto diferencia el aura de un ataque isquémico transitorio, donde los síntomas tienen inicio súbito y simultáneo 1
Consideración Importante: Síntomas Autonómicos Craneales
No diagnosticar "cefalea sinusal" sin considerar migraña primero: aproximadamente 62% de niños con migraña tienen al menos un síntoma autonómico craneal (rinorrea, congestión nasal) que puede simular sinusitis. 1, 2
Causas Secundarias Importantes
Tumores Cerebrales
- Representan solo 2.6% de presentaciones de cefalea aguda 2
- 94% de niños con tumores cerebrales tienen hallazgos neurológicos anormales al diagnóstico 1, 2
- Casi todos los niños con tumores intracraneales tienen síntomas más allá de cefalea aislada 1
Otras Causas Secundarias a Considerar
- Pseudotumor cerebri (hipertensión intracraneal idiopática): típicamente en mujeres con sobrepeso con papiledema 2
- Malformación de Chiari I: cefalea occipital empeorada por maniobra de Valsalva 2
- Disección arterial o accidente cerebrovascular: particularmente en niños con enfermedad de células falciformes 2
- Trombosis de senos venosos 2
Manejo Agudo
Tratamiento de Primera Línea
Usar ibuprofeno para tratar el dolor en niños y adolescentes como primera línea. 1
Aconsejar a los pacientes tratar la migraña aguda temprano en el ataque. 1
Tratamiento en Adolescentes
En adolescentes, considerar además del ibuprofeno: 1
- Sumatriptán/naproxeno oral
- Zolmitriptán nasal
- Sumatriptán nasal
- Rizatriptán ODT (tableta de desintegración oral)
- Almotriptán oral
Estrategias para Casos Específicos
Si un triptán es inefectivo, intentar otro o una combinación AINE-triptán. 1
Si el dolor de cefalea aumenta rápidamente, intentar un triptán no oral. 1
Si hay náusea/vómito, intentar triptán no oral o agregar antiemético. 1
Medidas No Farmacológicas
El reposo en cama solo puede ser suficiente en algunos niños. 1
Tratamiento Preventivo
Indicaciones para Considerar Prevención
Considerar tratamientos preventivos en niños/adolescentes con cefaleas frecuentes o discapacitantes, o con sobreuso de medicación. 1
Discusión Crucial con Familias
Discutir con pacientes/familias si usar medicación preventiva, ya que el placebo fue tan efectivo como la medicación estudiada en muchos ensayos. 1
Opciones de Tratamiento Preventivo
Discutir la evidencia y efectos secundarios de: 1
- Amitriptilina combinada con terapia cognitivo-conductual
- Topiramato
- Propranolol
Cuando sea relevante, discutir efectos teratogénicos de topiramato y valproato, y aconsejar a pacientes usar métodos anticonceptivos efectivos y tomar folato. 1
Medidas de Estilo de Vida y Educación
Aconsejar a pacientes y familias sobre factores de estilo de vida, desencadenantes de migraña, y evitar el sobreuso de medicación aguda. 1
- Proporcionar tranquilidad apropiada 1
- Acordar objetivos realistas 1
- Identificar factores predisponentes y/o desencadenantes 1
- Los padres y las escuelas tienen roles importantes en el manejo de niños pequeños 1
Seguimiento y Reevaluación
Usar calendarios de cefalea para evaluar efectividad y eventos adversos. 1
Cuando los resultados son subóptimos, revisar diagnóstico, estrategia de tratamiento, dosificación y adherencia. 1
Cuando el tratamiento falla, reevaluar antes de cambiar. 1
Errores Comunes a Evitar
- No ordenar neuroimagen rutinaria sin banderas rojas, ya que el rendimiento es <1% en niños con examen normal 1, 2
- No omitir el examen fundoscópico, esencial para detectar presión intracraneal aumentada 2
- No diagnosticar "cefalea sinusal" sin considerar migraña primero, ya que los síntomas autonómicos craneales son comunes en migrañosos pediátricos y frecuentemente llevan a diagnóstico erróneo 1, 2
- Desalentar el sobreuso de medicación y reconocer y detener el sobreuso establecido para prevenir cefalea por sobreuso de medicación 1