La Versión Cefálica y Ocular NO Son Exclusivas de Crisis Focales
Aunque la versión cefálica y ocular son signos altamente lateralizantes que típicamente indican crisis focales, estos signos también pueden ocurrir en crisis generalizadas, por lo que NO son exclusivos de crisis focales.
Evidencia de Versión en Crisis Focales
La versión (desviación forzada, involuntaria y sostenida de ojos y cabeza hacia un lado) es un signo altamente confiable y lateralizante en crisis focales:
- Los movimientos oculares son conjugados y contralaterales al hemisferio de inicio de la crisis en 100% de las crisis de inicio focal 1
- Los movimientos oculares son sacádicos en 89.3% de los casos, con vector predominante oblicuo hacia arriba en 86.8% 1
- La desviación cefálica está presente en 100% de las crisis focales, y los ojos y cabeza se desvían en la misma dirección en 97.6% 1
- La versión tiene una tasa de recurrencia de hasta 94% en crisis focales, considerablemente mayor que el 72% en crisis generalizadas 2
Evidencia Crítica: Versión También Ocurre en Crisis Generalizadas
La evidencia más reciente demuestra que signos focales, incluyendo versión, pueden aparecer en epilepsias generalizadas idiopáticas bien documentadas:
- En un estudio de 20 pacientes consecutivos con epilepsia generalizada idiopática, signos clínicos típicamente considerados focales (incluyendo versión, postura tónica/distónica unilateral) ocurrieron en 35% de los pacientes 3
- Dos pacientes con crisis de inicio aparentemente generalizado mostraron desviación versiva de cabeza y ojos hacia la izquierda, evolucionando a convulsiones tónico-clónicas bilaterales 4
- Más del 60% de personas con epilepsias generalizadas idiopáticas tienen al menos un tipo de anormalidad atípica que puede incluir características focales 5
Diferenciación Clínica: Advertencias Importantes
La presencia de múltiples signos focales en una sola crisis sugiere más fuertemente crisis focal que generalizada, pero la versión aislada NO es diagnóstica:
- La asimetría en fase clónica, movimientos axiales lado-a-lado, terminación asimétrica de crisis, y combinaciones de características focales son significativamente más frecuentes en crisis focales con generalización bilateral que en crisis generalizadas de inicio 6
- Existe considerable superposición en características focales entre ambos tipos de crisis, por lo que la diferenciación basada únicamente en semiología debe evitarse 6
- La versión temprana de cabeza, el signo de figura de 4, y automatismos pueden ocurrir en ambos tipos 6
Algoritmo Diagnóstico Recomendado
Cuando se observa versión cefálica u ocular:
Evaluar el contexto completo de la crisis - No basar el diagnóstico en versión aislada 3, 6
Buscar múltiples signos focales asociados:
Realizar EEG con video-monitoreo:
Neuroimagen según clasificación:
Trampa Clínica Principal
El error más común es asumir que cualquier signo focal, incluyendo versión, automáticamente diagnostica epilepsia focal. Esto puede llevar a:
- Diagnóstico prematuro de epilepsia focal en pacientes con trastorno generalizado 3
- Estudios de neuroimagen innecesarios en epilepsias generalizadas típicas 2
- Selección incorrecta de tratamiento antiepiléptico 8
La clave es evaluar el patrón completo de la crisis, el EEG ictal, y el contexto clínico, no signos aislados.