What is the management of acute cerebral vasospasm (ACV) outside of the therapeutic window?

Manejo del ACV Fuera de Ventana Terapéutica

Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que se presentan fuera de la ventana terapéutica estándar (>4.5 horas), el manejo debe enfocarse en trombectomía mecánica endovascular si cumplen criterios específicos de selección por imagen, mantenimiento de euvolemia, control estricto de presión arterial, y admisión a unidad de ictus especializada.

Evaluación Inmediata y Estratificación

Neuroimagen Avanzada para Selección de Pacientes

• Obtenga TC de perfusión o RM con difusión-perfusión para identificar el núcleo del infarto y la penumbra isquémica, lo cual permite la toma de decisiones informadas sobre terapia de reperfusión más allá de las ventanas de tiempo convencionales 1
• La angiografía por TC o angio-RM no invasiva está fuertemente recomendada para identificar oclusión de grandes vasos (arteria carótida interna, cerebral media o basilar) si se contempla trombectomía mecánica, pero no debe retrasar la trombolisis intravenosa si el paciente aún está dentro de ventana 1
• El mismatch difusión-perfusión proporciona un índice aproximado de la penumbra isquémica, representando tejido isquémico que aún no ha progresado a falla bioenergética 1

Criterios para Trombectomía Mecánica Extendida

• Proceda con trombectomía mecánica usando dispositivos de stent retriever si se cumplen TODOS los criterios: escala de Rankin modificada previa al ictus 0-1, oclusión de gran vaso confirmada en angiografía por TC, edad ≥18 años, NIHSS ≥6, ASPECTS ≥6, y la punción inguinal puede iniciarse dentro de 6 horas del inicio de síntomas 2
• Los dispositivos stent retriever (Solitaire FR, Trevo) son preferidos sobre los retrievers de coil (Merci) basándose en los ensayos MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA y REVASCAT 3, 2
• El intervalo típico desde el inicio de la infusión intraarterial de un fibrinolítico hasta la recanalización completa es de 90-120 minutos, por lo que una ventana de tratamiento de 6 horas puede verse como una ventana de recanalización de 8 horas 1

Manejo Hemodinámico Crítico

Control de Presión Arterial

• Mantenga la presión arterial ≤180/105 mmHg durante las primeras 24 horas después de cualquier intervención de reperfusión 3, 2
• En pacientes con hemorragia intracerebral (si se descarta isquemia), mantenga la presión arterial media por debajo de 130 mmHg en pacientes con historia de hipertensión 3
• La reducción agresiva de la presión arterial es más apropiada en ictus hemorrágico que isquémico 3

Manejo de Volumen

• Evite la hipovolemia, que aumenta el riesgo de isquemia cerebral retardada 1, 4
• Mantenga euvolemia en lugar de hipervolemia para prevenir o tratar vasoespasmo sintomático 1, 4
• La terapia triple-H profiláctica (hipervolemia, hipertensión, hemodilución) no está recomendada y puede ser dañina 4

Cuidados en Unidad de Ictus

Admisión y Monitoreo

• Admita a una unidad de ictus geográficamente definida con personal de enfermería especializado e inicie movilización breve frecuente dentro de las 24 horas si no hay contraindicaciones 3, 2
• El cuidado en unidad de ictus reduce la mortalidad y discapacidad en todos los tipos de ictus, edades y severidades 3
• Monitoree estrechamente el estado neurológico para detectar signos de mejoría o deterioro durante las primeras 24-72 horas 2

Terapia Antiplaquetaria

• Retrase el inicio de aspirina hasta después de la TC a las 24 horas que excluya hemorragia intracraneal, luego inicie aspirina 150-325 mg diarios 3, 2
• No administre agentes antiplaquetarios o anticoagulantes durante 24 horas después de cualquier terapia trombolítica debido al riesgo aumentado de sangrado 3
• No use anticoagulación de dosis completa (heparina IV o subcutánea) en ictus isquémico agudo, ya que aumenta el riesgo de hemorragia sin mejorar los resultados 3, 2

Prevención Secundaria Inmediata

Evaluación Cardiaca

• Obtenga ecocardiografía transtorácica para evaluar fuentes cardioembólicas y considere ecocardiografía transesofágica si se sospecha fuente cardioembólica pero no se identifica en el estudio transtorácico 3, 2
• Inicie terapia con estatinas para reducción de lípidos independientemente de los niveles basales 3
• Comience terapia antihipertensiva para control de presión arterial a largo plazo antes del alta 3

Consideraciones Especiales para Vasoespasmo Cerebral

Si el Contexto es Hemorragia Subaracnoidea

• Los pacientes que se presentan dentro de 96 horas de una hemorragia subaracnoidea y tienen presión arterial adecuada deben iniciarse inmediatamente con nimodipino 60 mg cada 4 horas durante 14-21 días 1, 5
• Para vasoespasmo sintomático después de asegurar el aneurisma, trate primero con hipertensión inducida (objetivo de presión arterial según respuesta neurológica) en ausencia de contraindicación cardiaca 1, 4
• El tratamiento endovascular mecánico o químico puede usarse en pacientes con vasoespasmo sintomático que tienen contraindicación o son refractarios a hipertensión inducida 1, 4
• La angioplastia cerebral puede ser razonable para vasoespasmo severo en vasos grandes proximales para revertir el vasoespasmo cerebral 1, 4

Errores Críticos a Evitar

• No retrase la trombectomía mecánica por imagen avanzada (perfusión/difusión por RM) si el paciente es elegible basándose en TC sin contraste y angiografía por TC 3
• No asuma que los síntomas conductuales (confusión, agitación) son contraindicaciones para terapia de reperfusión - pueden reflejar la patología del ictus mismo 3
• Cada 30 minutos de retraso en la reperfusión reduce la probabilidad de resultado favorable en aproximadamente 10.6%, con tratamiento más temprano dentro de 90 minutos del inicio más probable de resultar en resultados favorables 3, 2
• No use terapia hiperdinámica profiláctica o angioplastia con balón para prevenir vasoespasmo 1