Tratamiento de Primera Línea para el Trastorno Límite de la Personalidad
La psicoterapia dialéctica conductual (DBT) es el tratamiento de primera línea para el trastorno límite de la personalidad, siendo la única intervención con respaldo empírico robusto que reduce específicamente la suicidalidad, la autolesión y la sintomatología central del trastorno. 1
Fundamento de la Recomendación
La DBT fue específicamente desarrollada para tratar el trastorno límite de la personalidad y combina elementos de terapia cognitivo-conductual, entrenamiento en habilidades y técnicas de mindfulness para ayudar a los pacientes a desarrollar habilidades en regulación emocional, efectividad interpersonal y tolerancia al malestar. 1, 2
Evidencia de Eficacia
La Academia Americana de Psiquiatría Infantil y del Adolescente recomienda la DBT como el tratamiento psiquiátrico más efectivo para individuos con trastorno límite de la personalidad, específicamente porque reduce la suicidalidad en esta población. 1
Múltiples revisiones sistemáticas han encontrado que la DBT reduce tanto la violencia autodirigida suicida como no suicida entre pacientes con trastorno límite de la personalidad y conductas autolesivas recientes, con efectos estadísticamente significativos de moderados a grandes sobre el tratamiento habitual. 1
El metaanálisis Cochrane demuestra superioridad de la DBT sobre el tratamiento habitual con efectos beneficiosos estadísticamente significativos para: ira (DME -0.83, IC 95% -1.43 a -0.22), conducta parasuicida (DME -0.54, IC 95% -0.92 a -0.16), y salud mental (DME 0.65, IC 95% 0.07 a 1.24). 3
La DBT muestra superioridad sobre la terapia centrada en el cliente para tratar tanto la patología central del trastorno límite como los síntomas asociados. 1
Estructura del Tratamiento DBT
La DBT tradicional se estructura en 4 componentes que trabajan conjuntamente:
Terapia individual semanal que aborda los comportamientos específicos del trastorno. 2
Grupo de entrenamiento en habilidades semanal que cubre cuatro módulos centrales: mindfulness, efectividad interpersonal, regulación emocional y tolerancia al malestar. 1, 2
Consulta telefónica para apoyo en crisis y generalización de habilidades. 2
Equipo de consulta para terapeutas que mantiene la adherencia al protocolo. 2
La duración típica del tratamiento es de un año, con sesiones semanales de terapia individual combinadas con entrenamiento grupal en habilidades. 1
Consideraciones Especiales para Adolescentes
Para adolescentes existe una versión modificada (DBT-A) que incluye la participación de miembros de la familia en el entrenamiento de habilidades y ha mostrado resultados prometedores en la reducción de tasas de hospitalización psiquiátrica. 1
En adolescentes con trastornos del espectro bipolar, la DBT ha demostrado eficacia en reducir síntomas depresivos e ideación suicida. 1
Rol de la Farmacoterapia
No existe evidencia de que ningún medicamento psicoactivo mejore consistentemente los síntomas centrales del trastorno límite de la personalidad. 4, 5
La farmacoterapia debe reservarse exclusivamente para:
Trastornos comórbidos discretos y severos como depresión mayor (usar ISRSs: escitalopram, sertralina o fluoxetina). 4
Crisis agudas de corto plazo con conducta suicida, ansiedad extrema o episodios psicóticos: usar antipsicóticos de baja potencia (quetiapina) o antihistamínicos sedantes (prometazina) fuera de indicación, preferidos sobre benzodiazepinas. 4
La DBT fue creada para ser adyuvante a la farmacoterapia cuando está indicada, no como sustituto. 6
Advertencias Críticas
El trastorno límite de la personalidad está asociado con alta morbilidad y mortalidad, incluyendo riesgo significativo de suicidio, con aproximadamente la mitad de los jóvenes reportando autolesión. 7
La psicoterapia es el tratamiento de elección, no la medicación, con tamaños de efecto entre 0.50 y 0.65 en comparación con el tratamiento habitual. 4, 5
Casi la mitad de los pacientes no responden suficientemente a la psicoterapia, lo que subraya la necesidad de monitoreo cercano y ajustes en el plan de tratamiento. 5