Tratamiento del Prurito en Síndrome Ictérico
Para un paciente con síndrome ictérico y prurito generalizado, debe iniciarse rifampicina como tratamiento de primera línea, ya que es el fármaco más efectivo con mejor perfil de seguridad según la evidencia más reciente. 1, 2
Enfoque Terapéutico Escalonado
Primera Línea: Rifampicina
- Iniciar rifampicina 150 mg dos veces al día, pudiendo aumentar hasta 600 mg dos veces al día según respuesta. 1
- Los metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados demuestran que rifampicina es superior a otras opciones, reduciendo efectivamente el prurito hepático sin incrementar efectos adversos comparado con placebo. 1
- Debe monitorizarse la función hepática por riesgo de hepatotoxicidad e informar al paciente que las secreciones corporales cambiarán de color (orina, lágrimas). 1
Segunda Línea: Colestiramina
- Si rifampicina no es efectiva o tolerada, usar colestiramina 9 g diarios vía oral. 1, 2
- Este secuestrante de ácidos biliares une sales biliares en el lumen intestinal, previniendo su absorción en el íleon terminal. 1
- La evidencia es limitada y heterogénea, pero un ensayo clínico doble ciego mostró beneficio en pacientes con enfermedad hepática parenquimatosa. 1
Tercera Línea: Sertralina
- Considerar sertralina 75-100 mg diarios si las opciones previas fallan. 1, 2
- Un ensayo clínico aleatorizado pequeño demostró eficacia con buena tolerabilidad en prurito hepático. 1
- Debe preferirse antes que los antagonistas opioides por menor perfil de efectos adversos. 1
Cuarta Línea: Antagonistas Opioides
- Naltrexona 50 mg diarios o nalmefeno 0.25-1 mg/kg/día pueden considerarse como cuarta opción. 1, 2
- Los metaanálisis muestran eficacia comparable a rifampicina, pero con significativamente más efectos adversos que limitan su uso. 1
Quinta Línea: Opciones Adicionales
- Para casos refractarios considerar dronabinol sistémico, fenobarbital, propofol o tacrolimus tópico. 1
- Nuevos agentes específicos que bloquean el transporte de ácidos biliares, autotaxina y metabolismo de ácido lisofosfatídico están en investigación. 1
Medidas Complementarias Esenciales
Tratamiento Sintomático Inicial
- Prescribir emolientes para mantener hidratación cutánea desde el inicio del tratamiento. 2
- Proporcionar consejos de autocuidado como mantener uñas cortas para prevenir lesiones por rascado. 1
Consideraciones Importantes sobre Obstrucción Biliar
- Si existe obstrucción de conductos biliares grandes, el tratamiento debe dirigirse a restaurar el drenaje biliar, lo cual frecuentemente resuelve los síntomas de forma rápida. 1
- Solicitar pruebas de función hepática, considerar ácidos biliares y anticuerpos antimitocondriales; cualquier sugerencia de deterioro hepático significativo requiere referencia a hepatología. 1
Advertencias Críticas
Medicamentos a Evitar
- NO usar gabapentina en prurito hepático, ya que no es efectiva en este contexto específico. 1, 2
- Evitar antihistamínicos sedantes a largo plazo excepto en cuidados paliativos por riesgo de demencia. 2
Efectos Adversos a Monitorizar
- Los antagonistas opioides tienen significativamente más efectos adversos que colestiramina y rifampicina, lo que puede limitar su uso. 1
- La rifampicina requiere vigilancia de hepatotoxicidad mediante pruebas de función hepática periódicas. 1
Casos Refractarios
- En pacientes con prurito intratable que no responde a múltiples líneas de tratamiento farmacológico, puede considerarse derivación biliar externa parcial o trasplante hepático para mejorar calidad de vida. 3, 4
- El prurito refractario que afecta significativamente la calidad de vida es indicación de trasplante hepático incluso en ausencia de cirrosis. 4, 5