Evaluación y Manejo de Parestesias en Paciente de 27 Años
En un paciente joven de 27 años con parestesias, se debe realizar neuroimagen cerebral y de columna con contraste de forma urgente para descartar causas centrales graves como esclerosis múltiple, enfermedad asociada a anticuerpos MOG, accidente cerebrovascular, o lesiones estructurales, ya que la edad joven sin factores de riesgo vasculopáticos hace que las causas centrales sean más probables que las neuropatías periféricas simples. 1
Evaluación Inicial Crítica
La evaluación debe enfocarse en determinar si las parestesias son de origen central o periférico:
Historia Clínica Específica
- Inicio y progresión: Determine si los síntomas son agudos (días), subagudos (semanas) o crónicos, y si son progresivos o episódicos 1, 2
- Distribución: Identifique si son unilaterales, bilaterales, simétricas, asimétricas, distales o proximales 3, 4
- Síntomas asociados neurológicos: Pregunte específicamente por diplopía, disfagia, mareo, debilidad facial, debilidad motora, alteraciones visuales, o ataxia 3, 1
- Síntomas de alarma: Investigue cefalea postural, rigidez de nuca, fiebre, o dolor de cuero cabelludo (aunque este último es más relevante en ancianos) 3
Examen Neurológico Dirigido
- Evaluación sensorial completa: Examine todas las modalidades sensoriales (tacto fino, dolor, temperatura, vibración, propiocepción) para determinar el patrón de afectación 2
- Fuerza motora: Busque debilidad asociada, especialmente si es asimétrica o proximal, lo cual sugiere patología más grave 3, 4
- Reflejos: Los reflejos disminuidos o ausentes pueden indicar síndrome de Guillain-Barré, mientras que reflejos exagerados sugieren patología central 3
- Nervios craneales: Examine todos los pares craneales, especialmente VI par (abducción ocular), VII par (facial), y función pupilar 3
- Fondo de ojo: Busque papiledema como signo de hipertensión intracraneal 3
Estudios Diagnósticos Obligatorios
Neuroimagen Urgente
La resonancia magnética cerebral y de columna vertebral con y sin contraste está indicada en todos los pacientes jóvenes con parestesias, especialmente si no hay causa periférica obvia. 3, 1
La neuroimagen debe buscar:
- Lesiones desmielinizantes (esclerosis múltiple, enfermedad asociada a anticuerpos MOG) 1
- Accidente cerebrovascular o isquemia (aunque raro a esta edad sin factores de riesgo) 3, 5
- Lesiones estructurales (tumores, malformaciones vasculares) 3, 1
- Signos de hipertensión intracraneal 3
- Compresión medular 6
Estudios de Laboratorio Selectivos
No se recomienda realizar laboratorios de rutina a menos que la historia y el examen sugieran condiciones específicas. 3, 1
Sin embargo, considere:
- Serología de Lyme: En áreas endémicas, ya que puede causar síntomas neurológicos incluyendo parestesias 3, 1
- Anticuerpos MOG: Si hay síntomas neurológicos recurrentes, especialmente con neuritis óptica o mielitis 1
- Glucosa y HbA1c: Solo si hay factores de riesgo para diabetes 3
- Vitamina B12: Si el patrón sugiere neuropatía periférica 4
Electrodiagnóstico
Los estudios de electromiografía y conducción nerviosa (EMG/NCS) deben considerarse solo si se sospecha atrapamiento de nervio periférico basado en la distribución de los síntomas. 1
Esto es apropiado si:
- Las parestesias siguen un patrón de dermatoma específico 2
- Hay sospecha de síndrome del túnel carpiano u otra neuropatía por atrapamiento 4
- La neuroimagen central es negativa y persisten los síntomas 1
Diagnósticos Diferenciales Críticos en Paciente Joven
Causas Centrales (Más Probables a Esta Edad)
Esclerosis múltiple: Puede presentarse con parestesias transitorias como síntoma temprano; considere este diagnóstico en pacientes con síntomas neurológicos recurrentes 1
Enfermedad asociada a anticuerpos MOG: Puede presentar varios síntomas neurológicos incluyendo parestesias, especialmente cuando se acompaña de neuritis óptica o mielitis 1
Síndrome de Guillain-Barré: Considere si hay parestesias distales con debilidad progresiva bilateral, arreflexia, y progresión rápida (máximo en 2-4 semanas) 3
Accidente cerebrovascular lacunar pontino: Aunque raro en jóvenes, puede manifestarse con parestesias aisladas sin déficit sensorial objetivo 5
Causas Periféricas (Menos Probables Como Presentación Inicial)
- Neuropatías por atrapamiento (túnel carpiano, etc.) 4
- Neuropatía metabólica (diabetes, deficiencia de B12) 4
- Neuropatía tóxica o medicamentosa 2
Señales de Alarma que Requieren Acción Inmediata
Busque activamente estos signos que indican patología grave:
- Progresión rápida (dentro de días): Sugiere Guillain-Barré, vasculitis, o proceso infeccioso 3, 4
- Parestesias asimétricas, proximales, o multifocales: Pueden indicar vasculitis o síndrome de Guillain-Barré 3, 4
- Debilidad motora predominante: Requiere evaluación urgente para Guillain-Barré 3
- Disautonomía severa: Inestabilidad de presión arterial, frecuencia cardíaca, o disfunción vesical 3
- Signos de hipertensión intracraneal: Papiledema, cefalea, náuseas 3
- Parálisis bilateral del VI par craneal: Sugiere hipertensión intracraneal y requiere punción lumbar después de neuroimagen 3
- Signos meníngeos: Rigidez de nuca con cefalea sugiere necesidad de punción lumbar para descartar meningitis 3
Algoritmo de Manejo
Si la Neuroimagen es Positiva
- Lesiones desmielinizantes: Referencia urgente a neurología para considerar tratamiento con corticosteroides y terapias modificadoras de enfermedad 1
- Accidente cerebrovascular: Consulta neurológica inmediata y manejo según protocolos de ACV 3
- Lesiones estructurales: Manejo según la naturaleza de la lesión (neurocirugía, oncología, etc.) 1
Si la Neuroimagen es Negativa
- Considere Guillain-Barré si hay debilidad progresiva bilateral con arreflexia: Realice punción lumbar (disociación albúmino-citológica) y considere inmunoglobulina intravenosa (0.4 g/kg diarios por 5 días) o plasmaféresis 3
- Considere pruebas de anticuerpos MOG si hay síntomas neurológicos recurrentes 1
- Realice EMG/NCS si el patrón sugiere neuropatía periférica 1
- Referencia a neurología para seguimiento y evaluación adicional en todos los casos 1
Errores Comunes a Evitar
- No asumir que las parestesias en un joven son "solo ansiedad" o "benignas": La edad joven sin factores de riesgo vasculopáticos aumenta la probabilidad de causas desmielinizantes o inflamatorias que requieren tratamiento específico 1
- No retrasar la neuroimagen: Las causas centrales en pacientes jóvenes pueden requerir intervención urgente 3, 1
- No confiar solo en laboratorios de rutina: La neuroimagen es más importante que los laboratorios en la evaluación inicial 1
- No ignorar síntomas asociados sutiles: Diplopía, ataxia, o debilidad leve pueden ser claves para el diagnóstico 3