Ajuste del Ventilador Mecánico en Hidroneumotórax
En un paciente con hidroneumotórax que requiere ventilación mecánica, primero debe colocarse un tubo de drenaje pleural (ICD) antes o inmediatamente después de la intubación, y luego aplicar ventilación protectora con volúmenes tidales bajos (6-8 ml/kg de peso corporal predicho), PEEP mínimo de 5 cmH₂O, presión plateau <30 cmH₂O, y evitar maniobras de reclutamiento hasta que el neumotórax esté drenado adecuadamente. 1, 2, 3
Manejo Inmediato del Hidroneumotórax
Drenaje Pleural Prioritario
El drenaje con tubo intercostal (ICD) es absolutamente esencial antes de iniciar ventilación con presión positiva, ya que la ventilación mecánica puede expandir el neumotórax y causar neumotórax a tensión potencialmente fatal. 1
El ICD típicamente requiere permanecer colocado por períodos prolongados (promedio 24.8 días ± 13.1) en casos de hidroneumotórax, especialmente cuando la etiología es tuberculosis (80.7% de los casos). 4
Considere colocación en UCI/HDU para el inicio de ventilación mecánica dado el riesgo elevado de deterioro súbito y la necesidad de monitoreo estrecho. 1
Configuración Inicial del Ventilador
Parámetros Fundamentales de Ventilación Protectora
Volumen tidal: 6-8 ml/kg de peso corporal predicho (PBW), calculado como: Hombres = 50 + 0.91[altura (cm) - 152.4] kg; Mujeres = 45.5 + 0.91[altura (cm) - 152.4] kg. 1, 2, 3
PEEP inicial: 5 cmH₂O mínimo - nunca use PEEP cero ya que esto promueve colapso alveolar progresivo y atelectasia. 1, 2, 3
Presión plateau (Pplat): mantener estrictamente <30 cmH₂O para prevenir barotrauma y lesión pulmonar inducida por ventilador. 1, 2, 3
FiO₂ inicial: 0.4 después de intubación, luego titular a la concentración más baja necesaria para lograr SpO₂ 88-95%. 1, 2
Ajustes Específicos para Hidroneumotórax
Use presiones inspiratorias más bajas de lo habitual hasta confirmar drenaje adecuado del neumotórax, ya que episodios previos de neumotórax asociado a ventilador justifican uso de presiones inspiratorias menores que las normales. 1
Monitoree continuamente la presión de conducción (driving pressure = Pplat - PEEP) ya que puede ser mejor predictor de resultados que el volumen tidal o presión plateau por sí solos. 1, 2, 3
Evite PEEP excesivo inicialmente - aunque 5 cmH₂O es el mínimo recomendado, titule cuidadosamente hacia arriba solo después de confirmar drenaje pleural adecuado y estabilidad hemodinámica. 1, 3
Maniobras de Reclutamiento: Contraindicadas Inicialmente
Las maniobras de reclutamiento están absolutamente contraindicadas cuando hay evidencia de neumotórax, ya que pueden causar expansión catastrófica del mismo. 1, 3
Solo considere maniobras de reclutamiento después de que: (1) el tubo de drenaje pleural esté funcionando adecuadamente, (2) radiografía de tórax confirme resolución del neumotórax, y (3) el paciente esté hemodinámicamente estable. 1, 3
Si eventualmente se requieren maniobras de reclutamiento por atelectasia persistente, use presiones de inflación sostenida de 30-40 cmH₂O por 30-40 segundos con monitoreo hemodinámico continuo. 1, 3
Monitoreo Crítico
Parámetros Ventilatorios
Monitoree compliance dinámica, presión de conducción y presión plateau en todos los pacientes ventilados mecánicamente. 1, 2, 3
Evalúe continuamente la sincronía paciente-ventilador. 1, 2, 3
Vigile oxigenación (relación PaO₂/FiO₂) y ventilación (PaCO₂). 2, 5
Vigilancia del Neumotórax
Esté alerta a signos de neumotórax recurrente o a tensión: deterioro súbito de oxigenación, aumento de presiones pico, hipotensión, distensión venosa yugular, o desviación traqueal. 1
El desarrollo de neumotórax durante ventilación mecánica usualmente requiere drenaje intercostal y revisión de si continuar con ventilación mecánica o considerar estrategias alternativas. 1
Trampas Comunes a Evitar
Nunca inicie ventilación con presión positiva sin drenaje pleural en hidroneumotórax conocido - esto puede convertir un neumotórax simple en neumotórax a tensión. 1
No use PEEP cero, incluso con neumotórax drenado, ya que esto garantiza colapso alveolar progresivo. 1, 3
No use volúmenes tidales altos (>8 ml/kg PBW) incluso si la oxigenación es deficiente - en su lugar aumente PEEP gradualmente después de confirmar drenaje adecuado. 2, 3
No acepte presiones plateau ≥30 cmH₂O - reduzca el volumen tidal aún más si es necesario y acepte hipercapnia permisiva. 2, 3
Evite hiperventilación ya que puede causar auto-PEEP y compromiso hemodinámico, especialmente problemático en presencia de patología pleural. 5
Consideraciones Etiológicas
La tuberculosis es la causa más común de hidroneumotórax (80.7%), seguida de infección bacteriana aguda (14%), malignidad (3.5%) y enfermedad obstructiva de vía aérea (1.8%). 4
La hipoxemia está presente en 61.4% de pacientes con hidroneumotórax al momento de presentación (PaO₂ media 71.7 mmHg). 4
Inicie tratamiento antimicrobiano apropiado simultáneamente con manejo ventilatorio, ya que el tratamiento prolongado con ICD más quimioterapia antimicrobiana es el manejo estándar. 4