Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST en Nivel II de Complejidad
En un hospital de segundo nivel sin capacidad de ICP 24/7, debe iniciarse fibrinólisis inmediatamente (dentro de 10 minutos del diagnóstico) si el tiempo anticipado desde el diagnóstico hasta la reperfusión con ICP primaria excede 120 minutos, seguido de transferencia inmediata a un centro con capacidad de ICP. 1
Diagnóstico Inicial y Evaluación
- ECG de 12 derivaciones debe obtenerse e interpretarse en el primer contacto médico con un retraso máximo de 10 minutos 1, 2
- Iniciar monitoreo ECG continuo con capacidad de desfibrilación inmediatamente en todos los pacientes con sospecha de IAMCEST 1, 2
- No administrar oxígeno de rutina si la saturación de oxígeno es ≥90% 1, 2
Selección de Estrategia de Reperfusión: El Algoritmo Crítico
La decisión se basa en el tiempo anticipado desde el diagnóstico de IAMCEST hasta la reperfusión:
Si ICP Primaria Puede Realizarse en ≤120 Minutos:
- Transferir inmediatamente al paciente al laboratorio de cateterismo, evitando el servicio de urgencias 1, 2
- Administrar aspirina 150-325 mg oral o 250-500 mg IV (si no puede tragar) lo antes posible 1, 2
- Administrar inhibidor P2Y12 potente (prasugrel o ticagrelor) o clopidogrel si los primeros no están disponibles, antes o durante la ICP 1, 2
- Anticoagulación con heparina no fraccionada en bolo IV de 100 U/kg (60 U/kg si se usan inhibidores GPIIb/IIIa) 2
- Fondaparinux está contraindicado para ICP primaria 1, 2
Si ICP Primaria NO Puede Realizarse en ≤120 Minutos:
Iniciar fibrinólisis inmediatamente (idealmente dentro de 10 minutos del diagnóstico de IAMCEST): 1
Protocolo de Fibrinólisis:
- Agente fibrinoespecífico (tenecteplase, alteplase o reteplase) 1, 2
- Tenecteplase: bolo IV único ajustado por peso de 30-50 mg (0.53 mg/kg) 2
- Reducir dosis 50% en pacientes ≥75 años para disminuir riesgo de ictus 2
- Aspirina oral o IV 1, 2
- Clopidogrel en adición a aspirina 1, 2
- Anticoagulación con enoxaparina IV seguida de subcutánea (preferida sobre heparina no fraccionada) o heparina no fraccionada con bolo IV ajustado por peso seguido de infusión 1, 2
- Continuar anticoagulación hasta revascularización o durante la hospitalización (hasta 8 días) 1, 2
Después de Fibrinólisis - Estrategia Obligatoria:
- Transferir inmediatamente a centro con capacidad de ICP después de administrar fibrinólisis 1
- Evaluar reperfusión a los 60-90 minutos: reducción ≥50% del supradesnivel del ST, alivio de síntomas, estabilidad hemodinámica 2
- ICP de rescate inmediata si la fibrinólisis falla (<50% de resolución del ST a los 60-90 minutos) o en cualquier momento si hay inestabilidad hemodinámica/eléctrica o isquemia progresiva 1
- Angiografía e ICP de la arteria relacionada con el infarto entre 2-24 horas después de fibrinólisis exitosa 1
- Angiografía de emergencia e ICP inmediata en pacientes con insuficiencia cardíaca/shock 1, 2
Consideraciones Especiales en Nivel II
Trampa Común: Retraso en la Decisión
El tiempo cero es el momento del diagnóstico de IAMCEST en el ECG, no el momento de llegada al hospital 1. Si el tiempo total anticipado (incluyendo traslado, activación del laboratorio, preparación) excede 120 minutos, la fibrinólisis debe iniciarse de inmediato 1.
Pacientes con Peso <60 kg:
- Mayor exposición al metabolito activo de prasugrel y mayor riesgo de sangrado 3
- Considerar dosis de mantenimiento de prasugrel 5 mg diarios en lugar de 10 mg 3
Contraindicaciones Absolutas para Fibrinólisis:
- Sangrado patológico activo 1
- Historia de AIT o ictus previo (contraindicación absoluta para prasugrel también) 3
Manejo Intrahospitalario Post-Reperfusión
- Monitoreo continuo por al menos 24 horas después de terapia de reperfusión 1
- Ecocardiografía de rutina durante la hospitalización para evaluar función ventricular izquierda y derecha, detectar complicaciones mecánicas y excluir trombo ventricular 1, 2
- Terapia antiagregante dual (TAPD) con aspirina más inhibidor P2Y12 por 12 meses 1, 2
Advertencias Críticas
No administrar prasugrel en pacientes con historia de AIT o ictus - estos pacientes tuvieron mayor tasa de ictus (6.5%, incluyendo 2.3% de hemorragia intracraneal) comparado con clopidogrel 3. En pacientes ≥75 años, prasugrel generalmente no se recomienda excepto en situaciones de alto riesgo (diabetes o IM previo) donde su uso puede considerarse 3.
La aspiración rutinaria de trombo o el implante diferido de stent están contraindicados durante ICP primaria 1. El acceso radial de rutina y el implante de stent farmacoactivo son el estándar de cuidado 1.