Manejo del Dolor con Morfina en Pacientes con Anemia Falciforme
Para el dolor agudo severo de crisis vaso-oclusivas en anemia falciforme, la morfina parenteral debe administrarse dentro de los 30 minutos del triaje, utilizando analgesia controlada por el paciente (PCA) como método preferido sobre la infusión continua, ya que proporciona control equivalente del dolor con 75% menos consumo de morfina y significativamente menos efectos adversos. 1, 2
Enfoque Inmediato para Crisis Vaso-Oclusivas Agudas
Administración de Morfina Parenteral
- Iniciar morfina intravenosa dentro de 30 minutos del triaje para cualquier dolor que requiera atención médica 1, 3
- La analgesia controlada por el paciente (PCA) es superior a la infusión continua: reduce el consumo de morfina de 2.4 mg/hora a 0.5 mg/hora (reducción del 79%) con control equivalente del dolor 2
- Usar dosificación programada "around-the-clock" o PCA, nunca dosificación "según necesidad" 1, 3
- La PCA resulta en menos náuseas y estreñimiento comparado con infusión continua, y reduce la estancia hospitalaria en aproximadamente 3 días 2
Dosis de Rescate Durante Titulación
- Durante la fase de titulación con morfina de liberación normal cada 4 horas, usar la dosis completa de 4 horas como dosis de rescate 3
- Las dosis de rescate orales pueden ofrecerse cada 1-2 horas 3
- Las dosis parenterales pueden ofrecerse cada 15-30 minutos (equivalente a la dosis parenteral de 4 horas) 3
- Aumentar la dosis regular si el dolor regresa consistentemente antes de la siguiente dosis programada 3
Medidas de Soporte Críticas Simultáneas
Hidratación y Oxigenación
- Iniciar hidratación intravenosa agresiva inmediatamente a tasas de mantenimiento para crisis moderadas, con monitoreo del estado de líquidos para crisis severas 4
- Los pacientes con anemia falciforme tienen capacidad de concentración urinaria deteriorada y se deshidratan fácilmente, precipitando más sickling 4, 3
- Mantener saturación de oxígeno ≥90% en reposo o al nivel basal del paciente (el que sea mayor) con oxígeno suplementario 4, 3
Monitoreo para Síndrome Torácico Agudo
- Implementar espirometría incentiva cada 2 horas para todos los pacientes hospitalizados para prevenir síndrome torácico agudo 1
- Monitorear continuamente para síndrome torácico agudo: infiltrado nuevo en radiografía de tórax, síntomas respiratorios, dolor torácico, o hipoxemia 1, 3
- El síndrome torácico agudo tiene mortalidad del 13% y puede desarrollarse después de la presentación inicial 1, 3
Manejo del Dolor Crónico en Anemia Falciforme
Plan Personalizado de Analgesia
- Desarrollar un plan de analgesia personalizado predeterminado para cada paciente que incluya dosis específicas de morfina basadas en experiencia previa 1, 3
- Involucrar al paciente y cuidadores en todas las decisiones de tratamiento mediante toma de decisiones compartida 1, 5
- Los niños y sus cuidadores conocen mejor su enfermedad: el autoreporte del paciente es el estándar de oro para el diagnóstico del dolor 5, 3
Terapia Modificadora de Enfermedad
- Iniciar hidroxiurea para prevenir la polimerización de hemoglobina falciforme y reducir la frecuencia de episodios de dolor agudo 1
- Mantener la terapia basal de hidroxiurea si ya está prescrita durante las crisis 4
Errores Críticos a Evitar
Retrasos y Subtratamiento
- Los retrasos en abordar el dolor y el subtratamiento son los errores más comunes y dañinos 1, 5
- Nunca estigmatizar a pacientes que buscan alivio del dolor debido a la falta de hallazgos objetivos 3, 5
- La dependencia de opioides es rara en anemia falciforme, mientras que la sensibilidad a opioides es más común 5
Disparidades Raciales
- Estar consciente de que estudios documentan que niños de color reciben menos medicación para el dolor para condiciones equivalentes 1, 3
- Fomentar la confianza de que los pacientes serán escuchados, particularmente al reportar dolor, para mitigar efectos del racismo sistémico 5, 3
Medicamentos Contraindicados
- Nunca usar inhibidores de fosfodiesterasa-5 (sildenafil, tadalafil) ya que aumentan el riesgo de hospitalización por crisis vaso-oclusivas 4
- Los AINEs no deben administrarse en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (si aplicable en contexto diferente) 3
Transición a Terapia Oral
Protocolo de Morfina Oral
- La morfina oral puede ser efectiva para crisis manejables: un protocolo de morfina oral redujo visitas a emergencias en 12 meses en 67% y hospitalizaciones en proporción significativa 6
- La relación de potencia promedio de morfina oral a subcutánea es 1:2 a 1:3 (20-30 mg oral equivale a 10 mg subcutáneo) 3
- Para pacientes que reciben morfina de liberación normal cada 4 horas, una dosis doble al acostarse evita ser despertado por el dolor 3
Manejo Perioperatorio
Preparación Prequirúrgica
- Programar pacientes temprano en listas quirúrgicas para evitar ayuno prolongado 1
- Revisar planes de manejo del dolor existentes antes de cirugía 1
- Alertar al equipo de dolor agudo con anticipación, especialmente para pacientes con dolor crónico 1
- Evitar cirugía de rutina si el paciente está febril o teniendo crisis dolorosa 1