What is the likely diagnosis for a patient presenting with intensely pruritic (itchy) blackish lesions with reddish halos on the hands, arms, face, abdomen, and knees, without fever or odynophagia (difficulty swallowing), and no respiratory symptoms in a child under 5 years old?

Diagnóstico Probable: Eritema Multiforme

El diagnóstico más probable es eritema multiforme (EM), una reacción de hipersensibilidad inmunomediada que presenta lesiones cutáneas características con distribución simétrica en extremidades y prurito intenso, sin compromiso sistémico significativo.

Características Clínicas que Apoyan el Diagnóstico

Morfología y Distribución de las Lesiones

• Las lesiones "pitiformes blanquecinas con halos rojizos" descritas son consistentes con las lesiones en diana o targetoides características del EM 1, 2
• La distribución simétrica en manos, brazos, cara, abdomen y rodillas corresponde al patrón típico del EM, que afecta predominantemente superficies extensoras de extremidades con progresión centrípeta 1, 3
• El prurito intenso es compatible con EM, aunque no es el síntoma predominante en todos los casos 2

Ausencia de Características de Alarma

• La ausencia de fiebre descarta procesos infecciosos graves como Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas o enfermedad de Kawasaki 4, 5
• La ausencia de odinofagia y síntomas respiratorios hace menos probable una infección viral activa como desencadenante inmediato 4
• La ausencia de edema distingue este cuadro de reacciones alérgicas severas o angioedema 4

Diferenciación de Otros Diagnósticos

Eritema Multiforme vs. Síndrome de Stevens-Johnson

• El EM se diferencia del SJS por la ausencia de máculas eritematosas o purpúricas extensas con ampollas generalizadas 1, 6
• El SJS típicamente presenta compromiso mucocutáneo extenso con síntomas sistémicos significativos y mortalidad del 5-15% 7, 3
• Las lesiones del EM permanecen fijas por mínimo 7 días, mientras que en SJS hay progresión rápida con desprendimiento epidérmico 1, 6

Otras Consideraciones Diferenciales

• Dermatitis atópica: Descartada por la ausencia de xerosis, liquenificación y el patrón de distribución no característico 4
• Urticaria: Las lesiones urticariales individuales se resuelven en <24 horas, mientras que las del EM persisten ≥7 días 1
• Dermatitis de contacto: Menos probable por la distribución bilateral simétrica y ausencia de historia de exposición localizada 5, 8

Etiología Probable

Desencadenantes Más Comunes

• Infección por virus herpes simple (VHS): Es la causa mejor documentada de EM, aunque puede no haber lesiones herpéticas activas al momento de la presentación 1, 7, 3
• Mycoplasma pneumoniae: Segunda causa infecciosa más común, aunque el paciente niega síntomas respiratorios 1, 2
• Medicamentos: Debe interrogarse exhaustivamente sobre cualquier medicamento iniciado en los 5-28 días previos 8, 2

Contacto con Menor de 5 Años

• El contacto con un menor sin síntomas respiratorios no descarta transmisión viral previa asintomática 4
• Muchas infecciones virales pueden ser asintomáticas en niños pero desencadenar EM en adultos 7, 3

Enfoque Diagnóstico Recomendado

Evaluación Clínica Esencial

• Búsqueda de lesiones en diana completas: Tres zonas concéntricas (centro oscuro, zona pálida intermedia, anillo eritematoso periférico) 1, 6
• Evaluación de mucosas: El EM menor típicamente afecta ≤1 mucosa; revisar cavidad oral, conjuntivas y genitales 7, 3
• Documentar evolución temporal: Las lesiones del EM aparecen en brotes sucesivos durante 1-2 semanas 1, 2

Estudios Complementarios

• Biopsia cutánea: Indicada si hay duda diagnóstica o falta de respuesta al tratamiento inicial, mostrará necrosis de queratinocitos con linfocitos T citotóxicos 7, 6
• Serología para VHS: Considerar si hay historia de herpes recurrente o EM recurrente 1, 2
• Biometría hemática completa: Para descartar trombocitopenia que sugeriría vasculitis o proceso infeccioso grave 5, 9

Manejo Terapéutico

Tratamiento Sintomático Inmediato

• Corticosteroides tópicos de alta potencia: Primera línea para lesiones cutáneas 2
• Antihistamínicos orales: Para control del prurito intenso 1, 2
• Soluciones antisépticas o anestésicas: Si hay compromiso de mucosa oral 2

Identificación y Manejo del Desencadenante

• Suspender cualquier medicamento sospechoso inmediatamente 2, 6
• Tratamiento antiviral: Si se identifica VHS como desencadenante, considerar aciclovir o valaciclovir 1, 2
• Antibióticos: Solo si se confirma infección por Mycoplasma pneumoniae 1

Criterios de Hospitalización

• Compromiso de ≥2 mucosas con dificultad para ingesta oral 7, 3
• Progresión rápida de lesiones cutáneas sugiriendo evolución a SJS 6
• Aparición de ampollas extensas o desprendimiento epidérmico 3, 6

Advertencias Críticas

Errores Comunes a Evitar

• No asumir etiología benigna sin evaluación completa: Siempre descartar SJS, especialmente en las primeras 72 horas cuando las lesiones targetoides clásicas pueden no estar completamente desarrolladas 6
• No iniciar corticosteroides sistémicos empíricamente: Reservar para casos con compromiso mucosal severo o EM mayor confirmado 2
• No olvidar interrogar sobre medicamentos: Incluir suplementos, productos naturales y medicamentos de venta libre iniciados hasta 4 semanas antes 8, 2

Seguimiento Necesario

• Monitoreo estrecho durante las primeras 72 horas: Para detectar progresión a formas más severas 6
• Reevaluación en 7 días: Las lesiones del EM deben comenzar a resolverse; si no, reconsiderar diagnóstico 1
• Profilaxis antiviral: Si se confirma EM recurrente asociado a VHS, iniciar terapia supresora con aciclovir o valaciclovir 1, 2