What is renal replacement therapy?

¿En qué consiste la terapia de reemplazo renal?

La terapia de reemplazo renal (TRR) es un conjunto de procedimientos que sustituyen las funciones esenciales del riñón cuando estos fallan, incluyendo la regulación de agua y electrolitos, la eliminación de desechos metabólicos y el control del equilibrio ácido-base. 1, 2, 3

Modalidades Principales de TRR

La TRR incluye tres categorías fundamentales de tratamiento:

Hemodiálisis (HD)

• La hemodiálisis utiliza un filtro externo (dializador) para purificar la sangre mediante difusión a través de una membrana semipermeable, con la sangre fluyendo por un lado y el líquido de diálisis por el otro en dirección opuesta 4, 5
• Puede realizarse en centro de diálisis o en el domicilio del paciente 6, 7
• Requiere acceso vascular permanente (fístula arteriovenosa preferentemente) que debe planificarse meses antes del inicio de la diálisis 3
• Es la modalidad preferida para pacientes hemodinámicamente estables 2, 3

Diálisis Peritoneal (DP)

• Utiliza el peritoneo del paciente como membrana de diálisis natural, introduciendo líquido de diálisis en la cavidad abdominal para eliminar toxinas y exceso de líquido 7, 8
• Puede ser convencional o automatizada (con cicladora) 7
• Permite mayor autonomía del paciente y se realiza en el domicilio 6, 7
• Tiene eficiencia limitada para remover solutos y líquidos rápidamente, por lo que rara vez se usa en situaciones agudas que requieren eliminación rápida 4, 3

Terapia de Reemplazo Renal Continua (TRRC)

• La TRRC proporciona purificación continua de la sangre durante 24 horas al día, en lugar de tratamientos intermitentes, siendo fundamental para pacientes críticamente enfermos con lesión renal aguda 4, 1

Las modalidades específicas de TRRC incluyen:

• Hemofiltración venovenosa continua (HFVVC): utiliza principalmente depuración convectiva a través de una membrana altamente permeable 4, 1
• Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC): utiliza principalmente depuración difusiva a través de una membrana semipermeable 4, 1
• Hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC): combina métodos de depuración convectiva y difusiva 4, 1
• Hemofiltración continua de alto volumen: variante de HFVVC que usa filtros de mayor superficie y volúmenes de ultrafiltración superiores a 35 mL/hora/kg 4, 1

Trasplante Renal

• El trasplante renal es la forma preferida de TRR, ofreciendo mejor calidad de vida y supervivencia que las terapias dialíticas 6, 9
• Puede realizarse con donante vivo (familiar) o donante fallecido 7, 9
• El trasplante preemptivo (antes de iniciar diálisis) es posible en casos seleccionados 9
• La disponibilidad limitada de órganos hace que las terapias dialíticas continúen siendo necesarias para la mayoría de los pacientes 6

Indicaciones para Iniciar TRR

La TRR debe iniciarse cuando los pacientes desarrollan complicaciones potencialmente mortales de la insuficiencia renal, incluyendo 3:

• Edema pulmonar refractario a diuréticos 3
• Hiperkalemia severa no controlable con manejo médico 3
• Complicaciones urémicas (pericarditis, encefalopatía, sangrado) 3
• Acidosis metabólica severa refractaria a terapia conservadora 3
• Uremia sintomática independientemente del nivel de filtrado glomerular 3

En pacientes críticamente enfermos, la TRR debe iniciarse antes del desarrollo completo de estas complicaciones, ya que las consecuencias son más graves en esta población 2, 3

Selección de Modalidad Según Situación Clínica

Para Pacientes con Lesión Renal Aguda Hemodinámicamente Inestables

• La TRRC es superior a la hemodiálisis intermitente en pacientes hemodinámicamente inestables, proporcionando mejor estabilidad hemodinámica y control del balance de líquidos 2, 3

Indicaciones específicas para TRRC incluyen 1, 2, 3:

• Inestabilidad hemodinámica con hipotensión
• Lesión cerebral aguda, presión intracraneal elevada o edema cerebral
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
• Choque séptico con necesidad de remover mediadores inflamatorios
• Requerimientos de remoción continua de volumen
• Edema pulmonar que requiere balance hídrico cuidadoso

Para Síndrome de Lisis Tumoral

• La hemodiálisis intermitente es efectiva para remover rápidamente ácido úrico y fosfato, con aclaramiento de ácido úrico de aproximadamente 70-100 mL/min 4
• La diálisis diaria puede mejorar los resultados cuando hay liberación continua de metabolitos 4, 3
• La TRRC está indicada cuando hay oliguria, sobrecarga de volumen y alteraciones electrolíticas múltiples 4
• La diálisis peritoneal rara vez se usa en síndrome de lisis tumoral debido a su menor eficiencia para remover solutos y líquidos comparada con HD y TRRC 4

Principios Técnicos Fundamentales

Mecanismos de Depuración

• Difusión: movimiento de solutos desde áreas de alta concentración (sangre) hacia áreas de baja concentración (líquido de diálisis), efectivo para moléculas pequeñas 4, 5
• Convección: arrastre de solutos por flujo de agua a través de la membrana, más efectivo para moléculas medianas 4, 1, 5
• Adsorción: adhesión de moléculas a la superficie de la membrana 5

Aspectos de Prescripción en TRRC

• El volumen de efluente recomendado para TRRC en lesión renal aguda es 20-25 mL/kg/hora 1, 2
• La dosis real entregada debe evaluarse frecuentemente y ajustar la prescripción en consecuencia 1, 2
• El monitoreo debe enfocarse en rendimiento del filtro y logro de objetivos de balance electrolítico, ácido-base, depuración de solutos y balance hídrico 1

Anticoagulación

• La anticoagulación regional con citrato es la primera elección para pacientes sin riesgo aumentado de sangrado 1, 2
• Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular puede usarse si el citrato está contraindicado 1
• Para pacientes con trombocitopenia inducida por heparina, deben usarse inhibidores directos de trombina o inhibidores del Factor Xa 1

Composición de Líquidos

• El bicarbonato es preferido sobre el lactato como buffer en líquidos de diálisis y reemplazo, especialmente para pacientes con choque circulatorio, insuficiencia hepática o acidemia láctica 1, 2
• Todos los líquidos de diálisis y reemplazo deben cumplir con estándares de contaminación bacteriana y endotoxinas 1

Acceso Vascular

Para TRRC y HD Aguda

• Los catéteres de diálisis no tunelizados sin manguito son recomendados para iniciar TRRC en pacientes con lesión renal aguda 1, 2
• El orden de preferencia para selección de vena es: vena yugular interna derecha, vena femoral, vena yugular interna izquierda, vena subclavia (última opción) 1, 2
• Siempre debe usarse guía ecográfica para inserción del catéter 1, 2
• Se requiere radiografía de tórax después de colocación yugular interna o subclavia antes del primer uso 1, 2

Para HD Crónica

• La planificación del acceso vascular debe comenzar temprano en estadio 4 de enfermedad renal crónica, ya que la maduración de fístula arteriovenosa requiere meses 3
• El acceso permanente debe estar en su lugar al inicio de la diálisis 3

Consideraciones Nutricionales

• Los pacientes en HFVVC requieren mayor ingesta proteica (1.5-1.7 g/kg/día) debido a pérdidas continuas de aminoácidos 2
• Monitorear pérdidas significativas de vitaminas hidrosolubles, aminoácidos (10-15g/día) y electrolitos (fosfato, magnesio) durante TRRC 2

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar la TRR hasta que se desarrollen complicaciones severas en pacientes críticamente enfermos: la intervención temprana es más segura 3
• No usar solo la creatinina sérica para guiar decisiones de tiempo: siempre calcular el filtrado glomerular 3
• Evitar usar venas subclavias para acceso debido al riesgo de trombosis y estenosis tardía 1
• No confiar únicamente en umbrales de BUN y creatinina para iniciar TRR: considerar el contexto clínico más amplio 1
• Evitar soluciones con buffer de lactato en pacientes con insuficiencia hepática o acidosis láctica 1, 2
• Si la hiperkalemia persiste a pesar de TRRC, verificar la función del sistema: revisar flujo sanguíneo, composición del dializado y adecuación de la prescripción 3

Educación del Paciente

• Todos los pacientes que alcanzan estadio 4 de enfermedad renal crónica deben recibir educación integral sobre opciones de tratamiento, incluyendo trasplante renal, diálisis peritoneal, hemodiálisis domiciliaria, hemodiálisis en centro y manejo conservador 3
• La educación debe comenzar en estadio 4 para permitir tiempo adecuado para toma de decisiones, colocación de acceso y evaluación potencial para trasplante preemptivo 3
• Los familiares y cuidadores deben incluirse en la educación 3