Is there a contraindication for apixaban (apixaban) in patients with thrombocytopenia and if so, what is the recommended dose?

Apixaban en Trombocitopenia: Contraindicaciones y Dosificación

Apixaban no está contraindicado en trombocitopenia leve a moderada, pero debe evitarse cuando el recuento plaquetario es <50,000/μL debido a la falta de datos de seguridad y el riesgo aumentado de sangrado.

Umbrales de Plaquetas para el Uso de Apixaban

Recuento Plaquetario ≥50,000/μL

• Apixaban puede administrarse a dosis terapéuticas completas sin modificación cuando las plaquetas están ≥50,000/μL 1, 2
• No se requiere ajuste de dosis en este umbral 2
• La dosificación estándar para tromboembolismo venoso es 10 mg dos veces al día por 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día 3
• Para fibrilación auricular, la dosis es 5 mg dos veces al día (o 2.5 mg dos veces al día si cumple ≥2 criterios de reducción de dosis: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina sérica ≥1.5 mg/dL) 3

Recuento Plaquetario 25,000-50,000/μL

• Los anticoagulantes orales directos (DOACs) como apixaban NO deben usarse en este rango debido a la falta de datos de seguridad 1, 2
• Si la anticoagulación es absolutamente necesaria, se prefiere heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis reducida (50% de la dosis terapéutica) o dosis profiláctica con soporte de transfusión plaquetaria 1, 2
• La HBPM es el agente preferido sobre los DOACs cuando los recuentos plaquetarios son limítrofes 2

Recuento Plaquetario <25,000/μL

• Toda anticoagulación debe suspenderse temporalmente 1, 2
• Reanudar anticoagulación completa cuando las plaquetas suben >50,000/μL sin soporte transfusional 1, 2

Contraindicaciones Absolutas de Apixaban

Insuficiencia Renal Severa

• Evitar apixaban cuando el aclaramiento de creatinina (ClCr) es <15 mL/min 3
• Los pacientes con ClCr <25 mL/min fueron excluidos de los ensayos clínicos con apixaban 3
• La eliminación renal representa aproximadamente 27% del aclaramiento total del fármaco 3

Insuficiencia Hepática

• Evitar en pacientes con transaminasas >2 veces el límite superior normal 3
• Evitar cuando la bilirrubina total es >1.5 veces el límite superior normal 3
• Apixaban se metaboliza principalmente por el hígado (citocromo P450 3A4) 3

Sangrado Activo Mayor

• Contraindicado en presencia de sangrado activo significativo 3
• El sangrado mayor ocurrió en 0.6% de pacientes tratados con apixaban en el ensayo AMPLIFY 3

Consideraciones Especiales en Trombocitopenia

Monitoreo Requerido

• Monitorear hemoglobina/hematocrito diariamente para detectar sangrado oculto 1
• Vigilancia del recuento plaquetario hasta que se estabilice o mejore 1
• Evaluación semanal durante al menos 2 semanas después de cualquier cambio en el tratamiento 1

Factores de Riesgo Adicionales de Sangrado

• Evaluar coagulopatía concurrente, deterioro hepático/renal, infección activa 1
• Considerar tipo de tratamiento oncológico, historial de episodios de sangrado previos 1
• Tipo de tumor y localización de metástasis en neoplasias sólidas 1
• Necesidad de procedimientos invasivos 1

Errores Comunes a Evitar

No Usar DOACs en Trombocitopenia Severa

• Error crítico: Prescribir apixaban con plaquetas <50,000/μL sin datos de seguridad 1, 2
• Rivaroxaban y edoxaban conllevan mayor riesgo de sangrado comparado con HBPM en ciertos tipos de cáncer 2

Evitar Combinaciones Peligrosas

• No combinar apixaban con agentes antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel) en trombocitopenia 1
• Suspender fármacos que reducen la función plaquetaria (AINEs, agentes antiplaquetarios) 1

No Reiniciar Anticoagulación Cuando las Plaquetas Se Recuperan

• Error común que aumenta el riesgo de trombosis recurrente 2
• Reanudar dosis completa de anticoagulación cuando las plaquetas superan 50,000/μL 1, 2

Alternativas Preferidas en Trombocitopenia

HBPM como Primera Línea

• La HBPM es el agente preferido en trombosis asociada a cáncer con trombocitopenia 2
• Permite ajuste de dosis más preciso según el recuento plaquetario 1, 2
• Reversibilidad más rápida si ocurre sangrado 2

Heparina No Fraccionada (HNF)

• Alternativa aceptable, particularmente cuando se necesita reversibilidad rápida 2
• Agente de elección en pacientes con ClCr <30 mL/min 3
• Contraindicada en trombocitopenia inducida por heparina (TIH) 3

Contexto de Evidencia en Pacientes con Cáncer

• Solo 143 pacientes con cáncer (2.7%) fueron incluidos en el ensayo AMPLIFY de apixaban 3
• Solo 1.7% de pacientes con cáncer activo fueron incluidos en estudios de anticoagulación extendida 3
• Las guías actuales no recomiendan apixaban para tromboprofilaxis o tratamiento de tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer debido a datos clínicos insuficientes 3