What is NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor-associated encephalitis?

NMDA İlişkili Ensefalit Nedir?

NMDA (N-metil-D-aspartat) reseptör ilişkili ensefalit, NMDA reseptörüne karşı otoantikor varlığı ile karakterize otoimmün bir ensefalit formudur ve özellikle genç kadınlarda psikiyatrik semptomlar, nöbet, hareket bozuklukları ve otonom instabilite ile kendini gösterir 1, 2.

Klinik Özellikler ve Epidemiyoloji

NMDA reseptör ensefaliti, 30 yaş altı hastalarda HSV, Batı Nil virüsü ve varicella zoster virüsünün toplamından daha sık görülen tek ensefalit nedenidir 3.

Demografik Özellikler

• Kadın-erkek oranı 2:1'dir 4
• Medyan başlangıç yaşı 25'tir 5, 4
• 18 yaş üzeri kadınların %20-50'sinde over teratomu bulunur 3, 5, 4

Karakteristik Klinik Bulgular

• Psikiyatrik semptomlar: Akut başlangıçlı ajitasyon, dezoryantasyon, tuhaf davranışlar 6, 7
• Nöbetler: Sık görülür ve tanıda önemli ipucu sağlar 4, 6
• Hareket bozuklukları: Dudak şapırdatma, görünmez böcekleri toplama gibi diskinetik hareketler karakteristiktir 4
• Otonom instabilite: Ciddi vakalarda görülür 1, 2
• Bilinç değişikliği: İlerleyen vakalarda azalmış bilinç düzeyi gelişebilir 1, 3

Tanısal Yaklaşım

Laboratuvar Testleri

• Serum ve BOS'ta anti-NMDA reseptör antikorları derhal gönderilmelidir 4
• BOS'ta antikor testi serumdan daha sensitif ve spesifiktir 2
• BOS'ta sıklıkla lenfositoz (27/31 hastada), yüksek protein (4/13 hastada) ve oligoklonal bantlar bulunur 1

Görüntüleme

• MRI'da %30 hastada anormallik görülür 1
• Temporal lob, periventriküler veya serebellar bölgelerde FLAIR veya T2 sinyal artışı tipiktir 1
• Normal MRI HSV ensefalitini dışlamaya yardımcı olur 4

EEG Bulguları

• Sıklıkla anormaldir: fokal veya diffüz yavaşlama 1
• Hastaların sadece %30'unda epileptik aktivite gösterir 1

Tümör Taraması

Tüm genç ve orta yaşlı erişkinlerde, özellikle kadınlarda, over teratomu taraması yapılmalıdır 5, 4.

İlk Tarama Yaklaşımı

• Kontrastlı göğüs-karın-pelvis BT tüm hastalarda yapılmalıdır 3, 5
• Kadınlarda transvajinal veya transabdominal pelvik ultrason spesifik tarama aracıdır 5, 4
• Erkeklerde testis ultrasonu yapılmalıdır 5

İleri Görüntüleme

• Ultrason bulguları şüpheli ise pelvik MRI çekilmelidir 5
• İlk BT negatif ise mamografi yapılmalıdır 5
• FDG-PET, BT negatif ancak kanser şüphesi yüksek ise kullanılabilir 5

Önemli Uyarı

• Tedavi yanıtı kötü veya nüks gelişirse, tümör taraması yıllarca yıllık olarak tekrarlanmalıdır 1, 5

Tedavi Yaklaşımı

Birinci Basamak İmmünoterapi

İmmünoterapi, enfeksiyon temel BOS sonuçlarına (hücre sayısı, protein, glukoz) göre dışlandıktan hemen sonra başlatılmalı, antikor doğrulaması beklenmemelidir 3, 4.

Ciddi Prezentasyonlarda Kombine Tedavi

• Azalmış bilinç, diskinetik hareketler, otonom instabilite veya nöbetler varsa başlangıçtan itibaren kombine terapi kullanılmalıdır 1, 3
• Standart ciddi prezentasyon: pulse-doz metilprednizolon (1g IV günlük, 3-5 gün) artı IVIG veya plazma değişimi 3

IVIG ve Plazma Değişimi Arasında Seçim

• IVIG tercih edilir: Ajite hastalarda (uygulaması daha kolay), kanama bozukluğu olanlarda, santral kateter yerleştirme riski yüksek olanlarda 1, 3
• Plazma değişimi tercih edilir (5-10 seans, gün aşırı): Ciddi hiponatremi, yüksek tromboembolik risk, eşlik eden demiyelinizasyon veya kortikosteroid kontrendikasyonu varsa 1, 3
• Plazma değişimi + kortikosteroid kombinasyonu, sadece kortikosteroid kullanımına göre modifiye Rankin skorunda üstün iyileşme sağlar 1, 3

İkinci Basamak Tedavi

Kombine birinci basamak tedavi tamamlandıktan 2-4 hafta sonra anlamlı klinik, radyolojik veya elektrofizyolojik iyileşme yoksa ikinci basamak ajanlar başlatılmalıdır 1, 3.

• Rituksimab, NMDA reseptör ensefaliti için tercih edilen ajandır (B hücrelerini hedefler) 1, 3, 4
• Rituksimab, siklofosfamidden daha iyi toksisite profiline sahiptir 3
• Siklofosfamid, klasik paraneoplastik sendromlarda hücre aracılı otoimmünite şüphesi varsa ayrılmıştır 1, 3

Tümör Çıkarılması

• Over teratomu çıkarılması kritik öneme sahiptir, çünkü tümör genellikle otoimmün yanıtı tetikler 3, 5
• Tümör çıkarılması ve immünoterapi kombinasyonu tam iyileşme oranını artırır 1

Refrakter Vakalar

• Konvansiyonel ikinci basamak tedavilerle objektif veya subjektif iyileşme yoksa, tosilizumab (IL-6 inhibitörü) veya bortezomib gibi yeni yaklaşımlar düşünülmelidir 1, 3
• Bu üçüncü basamak ajanlar için kanıt minimumdur ancak standart tedaviler başarısız olduğunda seçenek oluştururlar 1, 3

Köprü ve Idame Tedavisi

• Akut tedavi sonrası, nüksü önlemek için kademeli oral prednizon azaltması, aylık IVIG veya aylık IV metilprednizolon ile köprü tedavisi başlatılmalıdır 3
• Nüksler vakaların %10-30'unda görülür, çoğunlukla başlangıçtan sonraki ilk iki yıl içinde 2
• Çocuk ve adölesan hastalarda nörolojik nüks oranı %25'tir 1

Prognoz

• Semptom başlangıcından sonraki 4 hafta içinde başlanan tedavi en iyi iyileşmeyi sağlar 1
• İmmünoterapi veya tümör çıkarılması sonrası 1 yılda hastaların %74'ü tam veya önemli iyileşme gösterir 1
• Zamanında tedavi ile hastaların %75'i neredeyse tam nörolojik iyileşme gösterir 7
• Tanı ve tedavide gecikmeler ölüm dahil daha kötü sonuçlarla ilişkilidir 7

Kritik Klinik Tuzaklar

• Genç kadınlarda akut psikiyatrik semptomlar, nöbet ve nörolojik defisitler birlikte görüldüğünde NMDA reseptör ensefaliti mutlaka düşünülmelidir 6, 7
• Primer psikiyatrik bozukluk gibi görünebilir, ancak bellek ve kognitif fonksiyonlarla ilgili nörolojik özelliklerin varlığı ayırıcı tanıda önemlidir 7
• Çocuklarda epilepsi ve anormal hareketler başlangıçta daha sıktır 1
• Erişkinlerde görülen düşük plazma sodyumu (%60) çocukluk vakalarında rapor edilmemektedir 1