Ensefalit Etyolojisi
Primer Etiyolojik Nedenler
Ensefalit olgularının çoğunluğu viral enfeksiyonlardan kaynaklanır ve tüm doğrulanmış vakaların %69'unu oluşturur; bunu bakteriyel enfeksiyonlar (%20), prion hastalıkları (%7), parazitik enfeksiyonlar (%3) ve fungal enfeksiyonlar (%1) takip eder, ancak otoimmün nedenler giderek daha sık tanınmaktadır. 1
Viral Etiyoloji
- Herpes Simplex Virüs (HSV) endüstrileşmiş ülkelerde en sık tanı konulan viral nedendir ve yıllık insidansı 250.000-500.000'de 1'dir 1
- HSV-1 ve HSV-2 her ikisi de ensefalite neden olabilir 2
- West Nile virüs ve enterovirüsler diğer önemli viral patojenlerdir 1
- Varicella zoster virüs (VZV) primer enfeksiyon veya reaktivasyon sırasında ensefalite yol açabilir 2
- Sitomegalovirüs (CMV) ve insan herpes virüsleri 6 ve 7 de viral ensefalit nedenleridir 2
- Enterovirus 71 özellikle Asya-Pasifik bölgesinde (%95 vaka) rombensefalite neden olur ve miyoklonus, tremor, ataksi ve kranial sinir defektleri ile karakterizedir 3
Bakteriyel Etiyoloji
- Mycoplasma pneumoniae gibi hücre içi bakteriler rol oynar, ancak doğrudan tutulumları bazen tartışmalıdır 1
- Bartonella henselae (kedi tırmığı hastalığı) ensefalopati nedenidir 2
- Mycobacterium tuberculosis bakteriyel ensefalit etkenidir 2
- Treponema pallidum (sifiliz) nörolojik tutuluma yol açabilir 2
- Listeria monocytogenes özellikle rombensefalit vakalarında önemlidir ve tedavi edilmezse yüksek mortalite ile ilişkilidir 3
Fungal ve Parazitik Etiyoloji
- Cryptococcus neoformans ve Coccidioides türleri fungal ensefalopati nedenleridir 2
- Toxoplasma gondii özellikle immünkompromize hastalarda önemlidir 1, 2
- Sıtma (serebral sıtma) parazitik ensefalopati nedenidir 2
- Parazitler ve mantarlar daha az yaygındır ancak özellikle immünkompromize hastalarda dikkate alınmalıdır 1
Otoimmün ve Post-Enfeksiyöz Nedenler
Otoimmün Ensefalit
- Anti-NMDA reseptör ensefaliti giderek daha fazla tanınmaktadır ve 30 yaş altı hastalarda ensefalit vakalarının %41'ini oluşturur; bu oran HSV, West Nile virüs ve varicella-zoster virüs ensefalitinin birleşik insidansını aşmaktadır 1
- HSV ensefalitinden sonra otoimmün ensefalit gelişebilir; hastaların %24,5'inde HSV enfeksiyonunu takip eden 3 ay içinde beyin omurilik sıvısında anti-NMDA antikorları tespit edilebilir 1
- Limbik ensefalit paraneoplastik olabilir (örneğin, over teratomları ile ilişkili) 2
Akut Dissemine Ensefalomiyelit (ADEM)
- ADEM, önceki bir enfeksiyöz hastalık veya aşılamayı takiben gelişen monofazik bir hastalıktır ve otoimmün bir yanıt olduğu düşünülmektedir 4
- Nörolojik sendrom öncesinde ateşli bir hastalık veya immünizasyon görülür (örneğin, aşılamadan 1-14 gün sonra veya egzantematöz hastalıkta döküntünün ortaya çıkmasından 1 hafta sonra) 4
- Kızamık, kabakulak, kızamıkçık, varicella zoster, Epstein-Barr virüs, sitomegalovirüs, herpes simplex, hepatit A, influenza ve enterovirüs enfeksiyonları ADEM ile ilişkilendirilmiştir 4
- Nörolojik hastalığın başlangıcında genellikle ateş yoktur ve hastalar optik sinirler, beyin ve omurilik tutulumu ile multifokal nörolojik bulgular gösterir 4
Tanısal Zorluklar ve Epidemiyolojik Özellikler
Tanı Güçlükleri
- Vakaların %50'sinden fazlasında patojen tanımlanamadığı bildirilmektedir, bu da hedefli tedavileri engellemektedir 1, 5
- Santral sinir sistemi dışında bulunan bir enfeksiyöz ajanın (örneğin, serolojik test veya CNS dışı bir bölgenin kültürü ile tanımlanan) önemini belirlemek önemli bir zorluktur 4
- Hepatit C virüs, rotavirüs, pnömoniler, Chlamydia türleri ve respiratuvar sinsityal virüs gibi ajanlar CNS bulgularında rol oynayabilir ancak mutlaka CNS'yi doğrudan istila ederek değil 4
Epidemiyolojik Özellikler
- Düşük ve orta gelirli ülkelerde ensefalit hastalık yükü en yüksektir 1
- Batı ülkelerinde bildirilen insidans tüm yaşlar için 100.000'de 0,7 ila 13,8 arasında değişmektedir 1
- HSV ensefalitinin yaşa özgü insidansı bimodal dağılım gösterir; küçük çocuklarda ve yaşlılarda zirve yapar 1
Klinik Önemi ve Tedavi İlişkisi
- Spesifik etiyolojik ajanın tanımlanması prognoz, potansiyel profilaksi, hasta ve aile danışmanlığı ve halk sağlığı müdahaleleri açısından kritik öneme sahiptir 1
- Asiklovir tedavisi HSV ensefalitli hastalarda sonuçları önemli ölçüde iyileştirmiştir, ancak tedaviye başlamadaki gecikmeler, özellikle hastaneye yatıştan 48 saat sonra, daha kötü prognoz ile ilişkilidir 1
- Yeni nesil dizileme (NGS) gibi yeni teknolojiler, ayırıcı tanıda şüphelenilmeyecek organizmaların tanımlanmasını mümkün kılmaktadır 1