What is the best treatment approach for pyelonephritis (infection of the kidney) in a young woman with a penicillin allergy, without severe symptoms and no prior urine culture (ECBU - urine culture) results?

Traitement de la pyélonéphrite chez une jeune femme allergique à la pénicilline

Chez une jeune femme avec pyélonéphrite non grave et allergie à la pénicilline, une fluoroquinolone orale (ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours ou lévofloxacine 750 mg une fois par jour pendant 5 jours) représente le traitement de première ligne, à condition que la résistance locale aux fluoroquinolones soit inférieure à 10%. 1

Approche thérapeutique initiale

Choix antibiotique empirique

• La ciprofloxacine orale 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours constitue le traitement optimal pour une pyélonéphrite non compliquée ne nécessitant pas d'hospitalisation, avec des taux de guérison microbiologique de 99% dans les études cliniques. 1

• La lévofloxacine 750 mg une fois par jour pendant 5 jours représente une alternative équivalente avec l'avantage d'une durée de traitement plus courte et d'une prise unique quotidienne. 1, 2

• L'allergie à la pénicilline élimine les bêta-lactamines (céphalosporines, pénicillines) comme options thérapeutiques, rendant les fluoroquinolones particulièrement appropriées dans ce contexte. 1

Considération de la résistance locale

• Si la résistance locale aux fluoroquinolones dépasse 10%, une dose initiale intraveineuse unique d'un antibiotique à action prolongée est recommandée avant de débuter la fluoroquinolone orale : ceftriaxone 1 g IV ou aminoglycoside en dose consolidée sur 24 heures. 1

• Cependant, chez une patiente allergique à la pénicilline, la ceftriaxone est contre-indiquée en raison du risque de réaction croisée avec les bêta-lactamines. Dans ce cas, privilégier un aminoglycoside (gentamicine ou tobramycine) en dose unique avant la fluoroquinolone orale. 1

• En France, environ 10% des souches d'E. coli isolées en ambulatoire sont résistantes à la ciprofloxacine, ce taux atteignant 18% en milieu hospitalier. 3

Situations nécessitant une hospitalisation

Bien que la patiente ne présente pas de critères de gravité, certaines situations justifieraient une hospitalisation avec antibiothérapie intraveineuse :

• Vomissements persistants empêchant la prise orale d'antibiotiques 4
• Sepsis ou signes d'instabilité hémodynamique 1
• Suspicion d'obstruction urinaire ou de complication (abcès rénal, pyonéphrose) 5
• Échec du traitement ambulatoire initial 4

Pour l'hospitalisation avec allergie à la pénicilline, les options intraveineuses incluent : fluoroquinolone IV (ciprofloxacine 400 mg toutes les 8-12 heures ou lévofloxacine 750 mg par jour) ou aminoglycoside avec ou sans ampicilline (bien que l'ampicilline soit contre-indiquée ici). 1

Gestion sans ECBU préalable

• L'absence d'ECBU avant traitement ne doit pas retarder l'initiation de l'antibiothérapie empirique, car le retard thérapeutique peut entraîner des complications graves. 5

• Un ECBU doit impérativement être réalisé dès que possible pour permettre l'adaptation secondaire du traitement selon l'antibiogramme. 1

• Les fluoroquinolones offrent une excellente couverture empirique contre E. coli (responsable de >80% des pyélonéphrites) et les autres uropathogènes courants. 6, 4

Pièges à éviter

• Ne pas utiliser le triméthoprime-sulfaméthoxazole en traitement empirique sans antibiogramme, car les taux de résistance dépassent souvent 20% et l'efficacité est significativement inférieure aux fluoroquinolones (taux de guérison de 83% vs 99%). 1

• Éviter les bêta-lactamines orales (même si la patiente n'était pas allergique) car elles sont moins efficaces que les fluoroquinolones pour la pyélonéphrite, avec des taux de guérison clinique de seulement 58-60% versus 77-95% pour les fluoroquinolones. 1

• Ne pas utiliser la nitrofurantoïne pour une pyélonéphrite, car elle n'atteint pas des concentrations thérapeutiques suffisantes dans le parenchyme rénal. 1

• Surveiller l'apparition d'effets indésirables des fluoroquinolones : troubles neuropsychiatriques, photosensibilité, tendinopathies, troubles du rythme cardiaque, et infection à Clostridium difficile. 3

Suivi post-traitement

• Un ECBU de contrôle doit être réalisé 1 à 2 semaines après la fin du traitement pour confirmer l'éradication bactériologique. 4

• En cas d'échec thérapeutique (persistance ou récidive des symptômes), répéter les hémocultures et ECBU, et envisager une imagerie (TDM avec contraste) pour rechercher une complication (abcès, obstruction). 5, 4