What does the presence of 50 polymorphonuclear (PMN) cells per field in pleural fluid indicate?

Interpretación de 50 Polimorfonucleares por Campo en Líquido Pleural

La presencia de 50% de células polimorfonucleares (PMN) en líquido pleural indica fuertemente un proceso infeccioso bacteriano agudo, particularmente neumonía con derrame paraneumónico complicado, y requiere evaluación urgente para determinar la necesidad de drenaje torácico.

Significado Clínico

El predominio de PMN (>50%) en líquido pleural es característico de infección bacteriana piógena activa y representa la etapa fibropurulenta de la infección pleural, donde hay deposición de fibrina con formación de septos y loculaciones 1.

Características del Líquido con Predominio de PMN

• Apariencia: El líquido típicamente es turbio o nublado, indicando infección establecida que ha progresado más allá de la etapa exudativa simple 2, 3
• Recuento celular: Más de 50% de PMN sugiere inflamación aguda y diferencia el derrame paraneumónico de otras causas como tuberculosis o malignidad 1
• Contexto infeccioso: Este hallazgo generalmente ocurre en el contexto de neumonía subyacente, representando invasión bacteriana del espacio pleural 2, 3

Evaluación Diagnóstica Necesaria

Cuando se identifica predominio de PMN, se deben realizar inmediatamente las siguientes pruebas:

Análisis Microbiológico Urgente

• Tinción de Gram y cultivo: Enviar inmediatamente para identificar organismos causales 1
• Cultivo aerobio y anaerobio: Incluir envío de líquido en frasco de hemocultivo anaerobio 1
• Rendimiento aumentado: Los derrames con predominio de PMN muestran mayor positividad en cultivos (50% vs 10% en medios sólidos) 4

Análisis Bioquímico Crítico

• pH pleural: pH <7.2 indica necesidad de drenaje torácico incluso si el líquido no es francamente purulento 1, 2
• Glucosa: <40 mg/dl sugiere infección subyacente 1
• LDH: Elevada (>200 U/L) indica inflamación aguda 1, 3
• Proteínas: >3 g/L confirma exudado 1

Indicaciones para Drenaje Torácico

El líquido turbio o nublado con predominio de PMN requiere drenaje torácico inmediato según las siguientes guías 1, 2:

Criterios Absolutos para Drenaje

• Líquido francamente purulento o turbio/nublado 2, 5
• Organismos visibles en tinción de Gram 1, 2
• Cultivo positivo de líquido pleural no purulento 2, 5
• pH <7.2 en derrame posiblemente infectado no purulento 1, 2, 5
• Presencia de loculaciones 5

Técnica de Drenaje

• Derrames >10 mm deben ser aspirados bajo guía de imagen cuando sea posible 1
• El drenaje temprano previene progresión a la etapa organizativa (estadio III) con formación de membranas inelásticas y restricción ventilatoria 3

Diagnóstico Diferencial Importante

Aunque el predominio de PMN sugiere fuertemente infección bacteriana, existen excepciones críticas:

Tuberculosis Pleural

• 10% de derrames tuberculosos son predominantemente neutrofílicos, especialmente en etapas tempranas 1, 4
• Si hay predominio de PMN con ADA elevada (>62-80 U/L), considerar tuberculosis 4
• Más de la mitad de pacientes con TPE rico en PMN muestran cambio hacia predominio linfocítico en toracocentesis repetida 4
• Siempre realizar tinción y cultivo para bacilos ácido-alcohol resistentes 1

Lupus Inducido por Fármacos

• Puede presentar líquido turbio con 70% PMN, pH bajo (7.195) y LDH muy elevada (>4000 U/L) 6
• Buscar células LE en líquido pleural y antecedentes de procainamida u otros fármacos 6

Empiema Bacteriano Espontáneo en Cirrosis

• Criterio: PMN >500 células/mm³ con características de trasudado durante la infección 7
• Frecuentemente asociado con peritonitis bacteriana espontánea 7

Errores Comunes a Evitar

• Retrasar el drenaje cuando está indicado por las características del líquido puede aumentar significativamente la morbilidad 2, 5
• No obtener cultivos apropiados antes de iniciar antibióticos puede llevar al fracaso terapéutico 2, 5
• Descartar tuberculosis basándose solo en el predominio de PMN: siempre considerar TB especialmente si ADA está elevada 1, 4
• Asumir que todo líquido con PMN requiere cirugía: la mayoría de derrames paraneumónicos no complicados responden a antibióticos solos si se detectan tempranamente 3

Algoritmo de Manejo

1. Confirmar predominio de PMN (>50%) en el diferencial celular 1
2. Evaluar apariencia del líquido: turbio/nublado vs claro 2, 3
3. Medir pH pleural inmediatamente: si <7.2 → drenaje torácico 1, 2
4. Revisar tinción de Gram: si positiva → drenaje torácico 1, 2
5. Si líquido turbio/purulento → drenaje torácico independientemente de otros parámetros 2, 5
6. Iniciar antibióticos empíricos mientras se esperan cultivos 3
7. Si ADA elevada con PMN → considerar tuberculosis y realizar pruebas adicionales 4