What is the empirical treatment of a thoracic empyema?

Tratamiento Empírico del Empiema Torácico

El tratamiento empírico del empiema torácico debe iniciarse inmediatamente con antibióticos intravenosos de amplio espectro que cubran patógenos comunitarios aerobios y anaerobios, siendo piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6 horas la opción de primera línea más recomendada, combinado con drenaje pleural mediante tubo torácico de pequeño calibre guiado por ultrasonido. 1, 2

Terapia Antibiótica Empírica Inicial

Régimen de Primera Línea

• Piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6 horas es el antibiótico óptimo debido a su excelente penetración en el espacio pleural y cobertura de amplio espectro contra los patógenos más comunes (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y anaerobios). 2

Regímenes Alternativos para Empiema Adquirido en la Comunidad

• Cefuroxima 1.5g IV tres veces al día + metronidazol 500mg IV tres veces al día 2
• Meropenem 1g IV tres veces al día + metronidazol 400mg oral tres veces al día 2
• Bencilpenicilina 1.2g IV cuatro veces al día + ciprofloxacina 400mg IV dos veces al día 2

Consideraciones Especiales para MRSA

• Si se sospecha o confirma MRSA (especialmente en empiema nosocomial o factores de riesgo), agregar vancomicina (15mg/kg IV cada 8-12 horas, con niveles valle objetivo de 15-20mg/mL) o linezolid (600mg IV cada 12 horas). 2

Antibióticos a Evitar

• Los aminoglucósidos deben evitarse completamente debido a su pobre penetración en el espacio pleural y su inactivación potencial por la acidosis del líquido pleural. 2

Drenaje Pleural

Técnica de Drenaje Inicial

• Colocar un tubo torácico de pequeño calibre bajo guía ultrasonográfica, ya que no existe evidencia de que los tubos de gran calibre proporcionen ventaja alguna y los pequeños minimizan la incomodidad del paciente. 1
• El tubo debe conectarse a un sistema de drenaje unidireccional (como sello de agua) que debe mantenerse por debajo del nivel del tórax del paciente en todo momento. 1

Precauciones Durante el Drenaje

• Pinzar el drenaje durante 1 hora una vez que se hayan removido inicialmente 10 ml/kg para prevenir edema pulmonar por reexpansión. 1
• Nunca pinzar un drenaje que esté burbujeando. 1

Terapia Fibrinolítica Intrapleural

• Administrar urokinasa intrapleural para cualquier derrame paraneumónico complicado o empiema, ya que esto acorta la estancia hospitalaria. 1
• Dosis de urokinasa: 40,000 unidades en 40 ml de solución salina 0.9% para pacientes ≥10 kg, y 10,000 unidades en 10 ml de solución salina 0.9% para pacientes <10 kg, administrada dos veces al día durante 3 días. 1

Duración del Tratamiento Antibiótico

• La duración total de antibióticos debe ser de 2-4 semanas dependiendo de la respuesta clínica. 2
• Después de la mejoría clínica y el alta hospitalaria, continuar con antibióticos orales durante 1-4 semanas, siendo las opciones preferidas amoxicilina-clavulanato (1g tres veces al día + ácido clavulánico 125mg tres veces al día) o clindamicina (300mg cuatro veces al día para pacientes alérgicos a penicilina). 2

Indicaciones para Intervención Quirúrgica

• Iniciar discusión temprana con cirujano torácico si el paciente no responde al drenaje con tubo torácico, antibióticos y fibrinolíticos después de aproximadamente 7 días. 1, 2
• Las indicaciones quirúrgicas específicas incluyen: sepsis persistente con colección pleural persistente a pesar del tratamiento médico, empiema organizado con pulmón atrapado sintomático, y empiema multiloculado. 1

Consideraciones Microbiológicas Importantes

Patógenos Comunes

• En empiema adquirido en la comunidad: Streptococcus pneumoniae (35-75%), Staphylococcus aureus, y organismos anaerobios son los más frecuentes. 3, 2
• En empiema post-traumático: S. aureus es responsable del 35-75% de las infecciones subsecuentes. 3

Ajuste de Antibióticos

• Ajustar la terapia antibiótica basándose en los resultados de cultivo y sensibilidad del líquido pleural cuando estén disponibles. 2
• En casos con cultivo negativo, mantener cobertura para patógenos bacterianos adquiridos en la comunidad y organismos anaerobios. 2

Errores Críticos a Evitar

• Nunca usar antibióticos orales como monoterapia inicial para empiema, ya que esto es inadecuado y aumenta el riesgo de mortalidad. 2
• No omitir la cobertura anaeróbica, ya que los organismos anaerobios están frecuentemente presentes y se asocian con falla terapéutica si no se cubren adecuadamente. 2
• El retraso en el inicio de antibióticos aumenta la morbilidad y mortalidad. 2
• La colocación inadecuada del tubo torácico o drenaje insuficiente puede comprometer la efectividad de los antibióticos. 2

Monitoreo de la Respuesta

• La resolución clínica debe confirmarse mediante: resolución de la fiebre, mejoría del estado respiratorio, disminución del recuento de glóbulos blancos, y recuento de neutrófilos en líquido pleural <250/mm³ si se realiza muestreo repetido. 2
• Una paracentesis a las 48 horas después de iniciar el tratamiento puede ayudar a evaluar la efectividad de la terapia antibiótica. 2