Ensefalit Etiyolojisi
Primer Etiyolojik Dağılım
Ensefalit olgularının %69'u viral enfeksiyonlardan kaynaklanır ve bu en sık görülen etiyolojik nedendir; bunu bakteriyel enfeksiyonlar (%20), prion hastalıkları (%7), parazitik enfeksiyonlar (%3) ve fungal enfeksiyonlar (%1) takip eder. 1
Ancak kritik bir gerçek şudur: Vakaların %50'sinden fazlasında spesifik patojen tanımlanamaz ve bu durum hedefli tedavileri engellemektedir. 2, 1
Viral Etiyoloji
En Sık Görülen Viral Nedenler
- Herpes Simplex Virüs (HSV): Endüstrileşmiş ülkelerde en sık tanı konulan viral nedendir ve yıllık insidansı 250.000-500.000'de 1'dir. 1, 3
- HSV-1 ve HSV-2 her ikisi de ensefalite neden olabilir. 4, 3
- HSV ensefalitinin yaşa özgü insidansı bimodal dağılım gösterir; küçük çocuklarda ve yaşlı popülasyonda pik yapar. 1, 3
Diğer Önemli Viral Patojenler
- West Nile virüs: Önemli arboviral etkenlerden biridir. 1, 3
- Enterovirüsler: Sık görülen viral nedenler arasındadır. 2, 1
- Varicella-Zoster Virüs (VZV): Primer enfeksiyon veya reaktivasyon sırasında ensefalite neden olabilir. 4
- Sitomegalovirüs (CMV), Human Herpes Virüs 6 ve 7: Özellikle immünkompromize hastalarda önemlidir. 4
- Powassan Virüs (PWV): ABD'de insidansında artış gözlenmekte olup, vaka fatalite oranı %10'dur. 1
- Chikungunya Virüs (ChikV): Nörolojik tutulum nadir ancak ciddidir; nörolojik prezentasyonu olan hastalarda vaka fatalite oranı %10'dur. 1
- Kızamık, kabakulak, kızamıkçık, Epstein-Barr virüs, hepatit A, influenza: ADEM ile ilişkili viral enfeksiyonlardır. 2
Bakteriyel Etiyoloji
- Mycoplasma pneumoniae: Hücre içi bakteri olarak rol oynar, ancak doğrudan tutulumu bazen tartışmalıdır. 1, 3
- Listeria monocytogenes: Özellikle rombensefalit vakalarında önemlidir ve tedavi edilmezse yüksek mortalite ile ilişkilidir. 3
- Bartonella henselae (kedi tırmığı hastalığı): Ensefalopati nedenidir. 4, 3
- Mycobacterium tuberculosis: Bakteriyel ensefalit etkenidir. 4, 3
- Treponema pallidum (sifiliz): Nörolojik tutuluma yol açabilir. 4, 3
- Rickettsia rickettsii (Rocky Mountain spotted fever): Makülopapüler veya peteşiyal lezyonların biyopsisi ile tanı konabilir. 2
Fungal Etiyoloji
- Cryptococcus neoformans: Özellikle immünkompromize hastalarda fungal ensefalopati nedenidir. 4, 3
- Coccidioides türleri: Fungal ensefalit etkenleridir. 4, 3
Parazitik Etiyoloji
- Toxoplasma gondii: Özellikle immünkompromize hastalarda önemlidir. 4, 3
- Plasmodium türleri (serebral sıtma): Parazitik ensefalopati nedenidir. 4, 3
- Baylisascaris procyonis: Helmintik etkendir. 2
- Gnathostoma türleri: Helmintik ensefalit nedenidir. 2
- Taenia solium (nörosistiserkoz): Helmintik etkendir. 2
- Trypanosoma brucei gambiense ve rhodesiense: Parazitik ensefalit etkenleridir. 2
- Primer Amebik Meningoensefalit (PAM): Fulminan, neredeyse her zaman fatal bir enfeksiyondur; mortalite %95'i aşmaktadır. 1
Otoimmün ve Post-Enfeksiyöz Etiyoloji
Giderek Artan Önemi
Anti-NMDA reseptör ensefaliti giderek daha fazla tanınmaktadır ve 30 yaş altı hastalarda ensefalit vakalarının %41'ini oluşturur; bu oran HSV, West Nile virüs ve varicella-zoster virüs ensefalitinin birleşik insidansını aşmaktadır. 1, 3
Spesifik Otoimmün Nedenler
- Anti-NMDA reseptör ensefaliti: Antikor ilişkili ensefalittir. 4
- Post-HSV otoimmün ensefalit: Hastaların %24,5'inde HSV enfeksiyonunu takip eden 3 ay içinde beyin omurilik sıvısında anti-NMDA antikorları tespit edilebilir. 1, 3
- Limbik ensefalit: Paraneoplastik olabilir (örneğin, over teratomları ile ilişkili). 4, 3
Akut Dissemine Ensefalomiyelit (ADEM)
- ADEM: Önceki bir enfeksiyöz hastalık veya aşılamaya karşı otoimmün yanıt olduğu düşünülen monofazik bir hastalıktır. 2
- Ateşli hastalık veya immünizasyon genellikle nörolojik sendromdan önce gelir (örneğin, aşılamadan 1-14 gün sonra veya egzantematöz hastalıkta döküntünün ortaya çıkmasından 1 hafta sonra). 2
- Nörolojik hastalığın başlangıcında ateş genellikle yoktur ve hastalar optik sinirler, beyin ve omurilik tutulumu ile multifokal nörolojik bulgularla başvurur. 2
Epidemiyolojik ve Klinik İpuçları
Tanısal Zorluklar
- Vakaların %50'sinden fazlasında patojen tanımlanamadığı bildirilmektedir. 2, 1, 3
- Düşük ve orta gelirli ülkelerde ensefalit hastalık yükü en yüksektir. 1, 3
- Batı ülkelerinde bildirilen insidans tüm yaşlar için 100.000'de 0,7 ila 13,8 arasında değişmektedir. 1, 3
Tanıda Önemli Faktörler
Spesifik etiyolojik ajanın belirlenmesinde şu faktörler kritik öneme sahiptir: 2
- Seyahat öyküsü: Arboviral enfeksiyonlar için coğrafi maruziyet
- Mevsimsel faktörler: Bazı viral enfeksiyonlar mevsimseldir
- Hayvan teması: Kuduz, Baylisascaris için
- Aşılama öyküsü: ADEM için
- İmmün durum: Fırsatçı enfeksiyonlar için
- Sistemik bulgular: Döküntü, solunum bulguları belirli etkenleri düşündürür
Klinik Önemi
Spesifik etiyolojik ajanın tanımlanması prognoz, potansiyel profilaksi, hasta ve aile danışmanlığı ve halk sağlığı müdahaleleri açısından kritik öneme sahiptir. 1, 3
Asiklovir tedavisi HSV ensefalitli hastalarda sonuçları önemli ölçüde iyileştirmiştir, ancak tedaviye başlamadaki gecikmeler, özellikle hastaneye yatıştan 48 saat sonra, daha kötü prognoz ile ilişkilidir. 1, 3