Efectos Adversos del Tratamiento del Asma
Corticosteroides Inhalados (ICS)
Los corticosteroides inhalados a dosis bajas son generalmente seguros, pero los efectos adversos aumentan significativamente con dosis altas y uso prolongado, particularmente afectando el crecimiento en niños y la densidad mineral ósea en adultos. 1
Efectos Locales
- Candidiasis oral es el efecto adverso local más común de los ICS, que puede minimizarse enjuagando la boca después de cada uso y utilizando espaciadores 1, 2
- Disfonía y ronquera ocurren frecuentemente, causadas por edema laríngeo y engrosamiento de la mucosa o posible miopatía, típicamente resolviendo con cesación temporal del medicamento 1
- Tos relacionada con el asma puede presentarse, generalmente superada agregando un dispositivo espaciador o cambiando el medicamento ICS o el sistema de administración 1
Efectos Sistémicos en Niños
- Reducción de la velocidad de crecimiento lineal es el efecto adverso sistémico más preocupante en niños, aumentando con dosis más altas de ICS 1
- Los datos a largo plazo indican que la mayoría de los niños tratados con ICS alcanzan sus alturas adultas predichas, aunque puede haber retraso temporal del crecimiento 1
- Los estudios prospectivos a largo plazo involucraron budesonida, pero los resultados se han generalizado a todas las preparaciones de ICS como efecto de clase farmacológica 1
Efectos Sistémicos en Adultos
- Disminución de la densidad mineral ósea y riesgo de osteoporosis aumentan con dosis altas de ICS, especialmente con uso prolongado mayor a 1 año 1, 2
- Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) es rara con terapia inhalada pero debe considerarse en pacientes con dosis altas 2, 3
- Cataratas subcapsulares posteriores pueden desarrollarse con uso prolongado de dosis altas de ICS o cursos frecuentes de corticosteroides orales 2
Consideraciones de Dosis
El análisis de ensayos aleatorizados demostró que la mayor mejoría clínica con fluticasona ocurre a 200 μg/día, con solo mejoría adicional mínima a 500 o 1000 μg/día, aunque existe considerable variabilidad individual 1
Hasta un tercio de los pacientes con asma pueden tener algún grado de insensibilidad a corticosteroides y no exhibir respuesta clínica adecuada incluso con terapia de dosis alta 1
Beta-Agonistas de Acción Prolongada (LABA)
Advertencia de Seguridad Crítica
Los LABA como monoterapia (sin corticosteroide inhalado) aumentan el riesgo de eventos relacionados con asma, incluyendo muerte. 1, 2, 4
La FDA ha emitido advertencia de caja negra para todos los LABA debido al aumento de exacerbaciones graves y muertes cuando se agregan a la terapia habitual del asma sin ICS 1
Efectos Adversos Específicos de LABA
- Taquifilaxia leve ocurre con uso regular de LABA, aunque la duración de acción se mantiene 1
- El efecto broncoprotector (inhibición de broncoconstricción inducida por ejercicio) disminuye rápidamente con uso regular 1
- Variaciones genéticas en el receptor β-adrenérgico en algunas poblaciones étnicas, particularmente negros, pueden reducir la efectividad de LABA 1
Perfil de Efectos Adversos Beta-Agonistas
Los efectos adversos esperados incluyen: angina, hipertensión o hipotensión, taquicardia, arritmias, nerviosismo, cefalea, temblor, boca seca, calambres musculares, palpitaciones, náuseas, mareos, fatiga, malestar, insomnio, hipocalemia, hiperglucemia y acidosis metabólica 5
Omalizumab (Anti-IgE)
Riesgo pequeño de anafilaxia (0.09% en estudios de vigilancia post-comercialización) ha resultado en advertencia de caja negra de la FDA 1
Los médicos que administran omalizumab deben:
- Estar preparados y equipados para tratar anafilaxia
- Observar pacientes por período apropiado después de cada inyección
- Educar pacientes sobre riesgos de anafilaxia y tratamiento apropiado 1
Modificadores de Leucotrienos
- Zileuton requiere monitoreo de función hepática debido a riesgo de hepatotoxicidad 1
- Los modificadores de leucotrienos son generalmente bien tolerados pero menos efectivos que ICS 2
Teofilina
El monitoreo de concentración sérica de teofilina es obligatorio, manteniendo niveles entre 5-15 mcg/mL 1, 2
Aunque la teofilina es económica, el monitoreo de concentraciones plasmáticas es tanto costoso como inconveniente 6
Corticosteroides Sistémicos (Orales)
Los cursos de rescate de corticosteroides orales pueden necesitarse en cualquier paso del tratamiento para controlar exacerbaciones 1
Dosis recomendadas:
- Adultos: 30-60 mg de prednisolona inmediatamente, continuando cada mañana hasta dos días después de establecer control 1
- Niños: 1-2 mg/kg de peso corporal por 1-5 días; no se necesita reducción gradual 1
Reacciones Post-Comercialización
Las reacciones adversas reportadas después de la aprobación de formoterol incluyen: reacciones anafilácticas, urticaria, angioedema (presentándose como edema facial, labial, lingual, ocular, faríngeo o bucal), erupción cutánea y broncoespasmo 5
Estrategia de Minimización de Riesgos
Es tan importante reducir medicación en pacientes con asma bien controlada como aumentarla en aquellos con asma no controlada, para equilibrar beneficios contra riesgos de efectos adversos 1
Las preocupaciones de los pacientes sobre el uso de corticosteroides a largo plazo pueden afectar su adherencia al régimen prescrito, requiriendo educación apropiada 1