What is the expected timeframe for adequate contractions to occur when stimulating labor with oxytocin?

Stimulation du travail avec l'ocytocine : Contractions adéquates

La quantification de l'activité utérine par cathéter de pression intra-utérine (CPIU) n'est PAS utile pour guider les décisions concernant l'administration ou le dosage de l'ocytocine, et l'hypercontractilité peut être évaluée avec succès par simple palpation, sauf en cas d'obésité. 1, 2

Évaluation de la contractilité utérine

Les lignes directrices de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sont claires sur ce point controversé :

• Les études n'ont pas réussi à prouver la valeur de la mesure par transducteur de pression intra-utérine pour guider les décisions de dosage de l'ocytocine. 1, 2
• La palpation simple évalue avec succès l'hypercontractilité, sauf si l'obésité l'empêche. 1, 2
• Il existe un très large spectre de patterns de contractilité utérine associés aux patterns de progression du travail, tant normaux que dysfonctionnels. 1
• La capacité à distinguer entre contractilité adéquate et inadéquate s'est avérée difficile à établir. 1

Protocole de dosage et intervalles d'augmentation

Les protocoles à faible dose avec des intervalles de 40-60 minutes sont associés à moins d'épisodes d'hyperstimulation utérine nécessitant un ajustement de l'ocytocine, comparativement aux protocoles traditionnels avec des intervalles de 15-20 minutes. 2, 3

Recommandations posologiques selon la FDA :

• Dose initiale : maximum 1-2 mU/min 4
• Augmentation graduelle : par incréments ne dépassant pas 1-2 mU/min 4
• Intervalles d'augmentation : jusqu'à ce qu'un pattern de contractions similaire au travail normal soit établi 4

Données probantes sur les intervalles :

• Les intervalles de 30 minutes versus 15 minutes ne prolongent pas la durée du travail mais diminuent significativement l'incidence d'hyperstimulation utérine (6,9% versus 17,8%, P = 0,0017). 5
• Les intervalles de 60 minutes versus 20 minutes montrent une incidence réduite d'hyperstimulation utérine, de césarienne et d'accouchement vaginal opératoire, avec un intervalle induction-accouchement similaire. 6
• Les protocoles à faible dose avec intervalles de 60 minutes nécessitent des ajustements pour hyperstimulation dans 29% des cas versus 58% avec protocoles traditionnels à 20 minutes (P < 0,001, rapport de cotes 3,6). 3

Délai de réponse attendu

L'ACOG recommande d'évaluer la réponse dans les 2-4 heures, bien que les données récentes suggèrent que 2 heures est plus sécuritaire. 2

• Si aucune dilatation cervicale ne se produit après l'administration d'ocytocine, procéder à une césarienne plutôt que de continuer l'augmentation. 2
• L'amélioration des contractions avec une progression acceptable de la dilatation cervicale signale un bon pronostic pour un accouchement vaginal sécuritaire. 2
• La plupart des troubles d'arrêt répondent dans ce délai de 2-4 heures. 2

Considérations importantes avant l'initiation

Avant d'initier l'ocytocine, l'ACOG recommande d'aborder les facteurs inhibiteurs tels que le blocage neuraxial excessif, l'analgésie narcotique excessive, ou d'identifier une malposition fœtale. 2

Contre-indications absolues :

• Ne JAMAIS utiliser l'ocytocine en présence de disproportion céphalo-pelvienne (DCP), car 25-40% des troubles d'arrêt ont une DCP associée. 2, 7
• Si la DCP ne peut être exclue avec un degré raisonnable de certitude, la césarienne est un choix plus prudent et plus sûr. 1
• 25-30% des cas de phase active prolongée et 40-50% des cas de phase active arrêtée sont associés à une DCP. 2

Surveillance et arrêt immédiat

L'infusion d'ocytocine doit être arrêtée immédiatement dans les situations suivantes :

• Patterns de fréquence cardiaque fœtale de catégorie III (variabilité de base absente avec décélérations récurrentes ou bradycardie). 2
• Hyperactivité utérine ou détresse fœtale. 4
• Pression intra-utérine de base atteignant 40 mmHg. 7
• Patterns de fréquence cardiaque fœtale de catégorie II ou III. 7

Lorsque l'ocytocine est arrêtée, repositionner la patiente en décubitus latéral gauche, administrer de l'oxygène supplémentaire à 6-10 L/min, et initier un bolus de liquide IV. 7

Écueils courants à éviter

• Ne pas augmenter les doses plus fréquemment que toutes les 40 minutes, car cela augmente le risque d'hyperstimulation sans améliorer l'efficacité. 2, 8, 3, 5, 6
• Ne pas utiliser l'ocytocine lorsque la DCP est suspectée, car cela augmente significativement le risque maternel et fœtal. 2, 7
• Chez les femmes avec césarienne antérieure tentant un accouchement vaginal après césarienne (AVAC), reconnaître que l'induction par ocytocine comporte un taux de rupture utérine de 1%. 2, 9

Relation avec l'analgésie péridurale

La question suggère que les contractions adéquates sont "généralement amorcées avant le recours à la péridurale", mais les lignes directrices recommandent plutôt d'évaluer si un blocage neuraxial excessif inhibe les contractions avant d'initier l'ocytocine. 2

Le timing de la péridurale par rapport à l'initiation de l'ocytocine n'est pas spécifiquement abordé comme facteur déterminant dans les lignes directrices examinées. L'accent est plutôt mis sur l'évaluation et la correction des facteurs inhibiteurs, incluant l'analgésie excessive, avant l'augmentation. 2