What is the therapeutic algorithm for macroprolactinoma treatment?

Algoritmo Terapéutico de Macroprolactinoma

Tratamiento de Primera Línea: Cabergolina

La cabergolina es el tratamiento de elección para macroprolactinomas, iniciando con 0.25 mg dos veces por semana y titulando gradualmente hasta 2 mg/semana, logrando normalización de prolactina en 60-83% de pacientes y reducción tumoral en 80-88% de casos. 1, 2

Esquema de Dosificación Inicial

• Iniciar con cabergolina 0.25 mg dos veces por semana 1, 3
• Titular gradualmente hasta alcanzar 2 mg/semana como dosis estándar 1, 2, 3
• Utilizar incrementos pequeños nocturnos para minimizar intolerancia gastrointestinal e hipotensión postural 1, 2, 3
• La cabergolina demuestra superioridad sobre bromocriptina (83% vs 59% normalización de prolactina) con mejor perfil de efectos adversos (52% vs 72% eventos adversos) 1, 3

Monitoreo Durante Tratamiento Inicial

• Medir niveles de prolactina y evaluar síntomas regularmente 1
• Realizar resonancia magnética de hipófisis para evaluar respuesta tumoral a los 3 meses y al año 1, 3
• Vigilar específicamente rinorrea (fuga de líquido cefalorraquídeo) en tumores que invaden hueso esfenoidal, que puede ocurrir tras reducción tumoral inducida por medicamento (promedio 3.3 meses, rango 3 días a 17 meses) 1, 3
• Monitorear deterioro visual o mejoría en pacientes con defectos campimétricos iniciales 4, 5

Manejo de Resistencia a Dosis Estándar

Definición de Resistencia

La resistencia a agonistas dopaminérgicos se define como falla en normalizar prolactina y/o reducción menor al 50% del área tumoral después de 3-6 meses con dosis máximas toleradas (al menos 2 mg/semana). 4, 1, 2

Escalamiento de Dosis

• Para pacientes sin respuesta a dosis estándar (hasta 2 mg/semana), incrementar gradualmente cabergolina hasta 3.5 mg/semana 1, 2, 3, 6
• En casos excepcionales de resistencia, considerar dosis hasta 7 mg/semana, aunque evidencia sugiere beneficio limitado adicional por encima de 3.5 mg/semana en adultos 1, 2, 3, 6
• Mantener dosis máximas de cabergolina puede llevar a control hormonal progresivo en proporción significativa de pacientes 6

Vigilancia Cardiaca con Dosis Altas

• Para pacientes recibiendo >2 mg/semana: ecocardiografía anual obligatoria 4, 1, 2, 3
• Para pacientes con ≤2 mg/semana: ecocardiografía cada 5 años 4, 1, 2, 3
• Realizar ecocardiograma basal al inicio del tratamiento 4
• El riesgo de valvulopatía cardiaca aumenta con dosis altas y uso prolongado, aunque dosis para prolactinomas son notablemente menores que las usadas en enfermedad de Parkinson (hasta 21 mg/semana) 4, 3, 7

Efectos Adversos y Manejo

Efectos Psicológicos Dosis-Independientes

• Vigilar cambios de humor, depresión, agresión, hipersexualidad y trastornos del control de impulsos 1, 2, 3
• Estos efectos son dosis-independientes y pueden ser más comunes en niños y adolescentes 4, 2, 3
• Preguntar específicamente a pacientes o cuidadores sobre desarrollo de impulsos nuevos o aumentados de juego, gastos incontrolados, o impulsos sexuales mientras reciben tratamiento 7
• Cambiar a agonistas dopaminérgicos alternativos (bromocriptina o quinagolida) NO resolverá estos efectos dosis-independientes 1
• Considerar reducción de dosis o suspensión del medicamento si se desarrollan estos impulsos 7

Complicaciones Específicas

• Fuga de líquido cefalorraquídeo (rinorrea): puede ocurrir tras reducción tumoral en tumores que invaden hueso esfenoidal, requiriendo intervención urgente incluyendo drenaje lumbar o reparación quirúrgica 1, 3, 7
• Deterioro secundario de campos visuales puede desarrollarse paradójicamente a pesar de prolactina normalizada y reducción tumoral, resultante de tracción sobre quiasma óptico que desciende hacia silla turca parcialmente vacía 4
• En estos casos, el defecto campimétrico puede mejorar con reducción de dosis de cabergolina mientras hay elevación de prolactina y re-expansión tumoral 4

Tratamiento de Segunda Línea

Cirugía Transesfenoidal

• Considerar cirugía tras discusión multidisciplinaria cuando el paciente es incapaz de tolerar o permanece resistente a cabergolina en dosis altas (hasta 3.5-7 mg/semana), o cuando la visión se deteriora con terapia médica. 1, 2, 3
• La cirugía está indicada si la visión se deteriora o no mejora con terapia médica 4, 1, 2
• Tasas de remisión quirúrgica son menores en pacientes pediátricos comparado con adultos 4, 2
• En adultos con microprolactinomas o macroprolactinomas intraselares, la cirugía es opción viable con excelente tasa de curación (83% en microprolactinomas y 60% en macroprolactinomas), especialmente en centros quirúrgicos de alto volumen 4
• La hiperprolactinemia residual postoperatoria es subsecuentemente más responsiva a agonistas dopaminérgicos que preoperativamente 4
• Considerar cirugía de reducción tumoral (debulking) en prolactinomas grandes resistentes, lo cual puede mejorar control médico postoperatorio 6

Radioterapia

• Reservar radioterapia para casos excepcionales con prolactinoma en crecimiento donde otras modalidades de tratamiento no están disponibles o se han agotado. 4, 1, 2
• La indicación principal es control de crecimiento tumoral, mientras que normalización de prolactina es objetivo secundario 4, 1, 2
• La normalización de prolactina eventualmente ocurre solo en un tercio de pacientes después de muchos años 6
• Radioterapia estereotáctica logra 93% de control tumoral en prolactinomas, aunque se usa principalmente después de falla quirúrgica 3
• Seguimiento inicial cada 6 meses y posteriormente anual para monitorear desarrollo de hipopituitarismo o recurrencia 4

Consideraciones Especiales

Pacientes Previamente Tratados con Bromocriptina

• Cualquier paciente resistente a bromocriptina debe cambiarse a cabergolina, la cual normalizará prolactina en 80% de pacientes 6
• La resistencia completa a cabergolina es infrecuente: en estudio de 122 pacientes con macroprolactinoma, solo 7 (6%) no lograron control a pesar de dosis máximas de cabergolina por >12 meses 6

Duración del Tratamiento

• Mantener tratamiento por al menos 2 años con niveles de prolactina normalizados y reducción tumoral significativa antes de considerar retiro 1
• Si prolactina ha estado normalizada por al menos 2 años con terapia médica y no hay prolactinoma residual visible en resonancia magnética, considerar reducción gradual de dosis de cabergolina 2
• Puede intentarse discontinuación eventual con monitoreo continuo de prolactina por al menos 2 años más 2
• Tasas de recaída tras discontinuación varían (26-89%), con mayoría de recurrencias ocurriendo dentro de primeros 2 años 2
• Reducción gradual de dosis antes del retiro reduce riesgo de recaída 2

Advertencias Importantes

• Monitorear campos visuales en pacientes con macroprolactinoma para reconocimiento temprano de pérdida campimétrica secundaria por herniación quiasmática y adaptación de dosis del medicamento 4
• Pacientes con pérdida campimétrica rápidamente progresiva deben ser evaluados por neurocirujano para decidir terapia más apropiada 4
• Usar cabergolina con precaución en pacientes con historia de psicosis o enfermedad cardiovascular 7
• Vigilar sangrado gastrointestinal de úlceras pépticas en pacientes acromegálicos, algunos casos fatales han sido reportados 7