Tratamiento de la Falla Ovárica Prematura Secundaria a Quimioterapia Sistémica
Recomendación Principal
Las mujeres con insuficiencia ovárica prematura inducida por quimioterapia deben recibir terapia de reemplazo hormonal con 17β-estradiol transdérmico (50-100 μg diarios) combinado con progesterona micronizada oral (100-200 mg/día durante 12-14 días por mes) en régimen secuencial, continuando hasta al menos los 50-51 años de edad. 1
Componente Estrogénico
Formulación Preferida
El 17β-estradiol transdérmico es la formulación de elección sobre el etinilestradiol o estrógenos equinos conjugados, ya que proporciona un reemplazo hormonal más fisiológico con mejores resultados de seguridad 2, 1
La vía transdérmica es superior a la oral porque evita el metabolismo hepático de primer paso, minimiza el impacto sobre factores hemostáticos y el riesgo trombótico, y proporciona efectos más beneficiosos sobre el perfil lipídico, marcadores inflamatorios y presión arterial 2, 1
Dosis Recomendada
50-100 microgramos de 17β-estradiol transdérmico diariamente 2, 1
En mujeres adultas, se puede considerar 1-2 mg de 17β-estradiol oral diario o 0.625-1.25 mg de estrógenos equinos conjugados diarios como alternativas, aunque la vía transdérmica sigue siendo preferible 2
Componente Progestágeno
Indicación Obligatoria
El progestágeno debe combinarse siempre con estrógeno en mujeres con útero intacto para prevenir hiperplasia y cáncer endometrial 2, 1
Las mujeres histerectomizadas deben recibir terapia solo con estrógenos, sin ventaja terapéutica de añadir progestágenos (excepto en casos de endometriosis intraperitoneal residual) 2
Formulación Preferida
- La progesterona micronizada oral (100-200 mg/día durante 12-14 días por mes) es el progestágeno de primera elección debido a su perfil favorable de riesgo cardiovascular, efectos neutrales o beneficiosos sobre la presión arterial, y excelente perfil de seguridad respecto al riesgo trombótico 1
Régimen de Administración
Patrón Secuencial/Cíclico
Se recomienda un régimen secuencial: estrógeno continuo con progestágeno cíclico durante 12-14 días cada 28 días 1
Este régimen proporciona protección endometrial adecuada y permite el reconocimiento temprano de embarazo potencial, que puede ocurrir espontáneamente en 5-10% de las mujeres con insuficiencia ovárica prematura 1
Duración del Tratamiento
Continuación Hasta Menopausia Natural
La terapia de reemplazo hormonal debe continuarse al menos hasta la edad promedio de menopausia natural (50-51 años) para reducir riesgos de osteoporosis, enfermedad cardiovascular, atrofia urogenital y aumento de mortalidad por todas las causas 2, 1
La revisión clínica anual enfocada en el cumplimiento es esencial, ya que esta es frecuentemente una terapia a largo plazo que requiere adherencia sostenida 1
Beneficios Clínicos Fundamentales
Protección Sistémica
La terapia hormonal está indicada para reducir el riesgo de osteoporosis, enfermedades cardiovasculares y atrofia urogenital, además de mejorar la calidad de vida 2, 1, 3
La terapia hormonal con inicio temprano está fuertemente recomendada para controlar el riesgo futuro de enfermedad cardiovascular 1
Estudios demuestran hasta 80% de reducción en la prevalencia de bochornos y estabilidad o mejoría en los puntajes de calidad de vida 4
Poblaciones Especiales
Adolescentes y Mujeres Jóvenes
Para adolescentes y mujeres jóvenes con insuficiencia ovárica prematura inducida por quimio o radioterapia, la terapia de reemplazo hormonal basada en 17β-estradiol transdérmico debe representar la primera elección, a menos que la anticoncepción sea primordial 1
En pacientes prepúberes que experimentaron insuficiencia ovárica prematura de inicio temprano con retraso o detención puberal, la terapia hormonal está indicada para inducir la progresión de características sexuales secundarias 2
Sobrevivientes de Cáncer de Mama
- La terapia de reemplazo hormonal está generalmente contraindicada en sobrevivientes de cáncer de mama, incluso aquellas con insuficiencia ovárica prematura 1
Mujeres con Hipertensión
- Para mujeres con insuficiencia ovárica prematura e hipertensión, el estradiol transdérmico es fuertemente preferido debido a su perfil de riesgo cardiovascular más favorable comparado con formulaciones orales 1
Manejo Multidisciplinario
Equipo Requerido
Las pacientes deben ser manejadas por un equipo multidisciplinario que incluya ginecólogos, endocrinólogos, dietistas y psicólogos 2, 5
Referir a especialistas en endocrinología reproductiva e infertilidad lo antes posible para mujeres en edad reproductiva que experimentan infertilidad 2
Errores Críticos a Evitar
Formulaciones Inadecuadas
- No usar anticonceptivos que contienen etinilestradiol como terapia de reemplazo hormonal primaria, ya que tienen mayor riesgo trombótico, perfiles metabólicos menos favorables y dosis hormonales suprafisiológicas comparadas con el 17β-estradiol 1
Discontinuación Prematura
- No discontinuar la terapia de reemplazo hormonal prematuramente (antes de los 50-51 años), ya que esto aumenta los riesgos de osteoporosis, enfermedad cardiovascular, atrofia urogenital y mortalidad por todas las causas 1
Omisión de Progestágeno
- No omitir el progestágeno en mujeres con útero intacto, ya que esto aumenta dramáticamente el riesgo de hiperplasia y cáncer endometrial 1
Monitoreo y Seguimiento
Evaluaciones Recomendadas
Evaluación regular de la densidad mineral ósea en mujeres con hipoestrogenismo confirmado 6
Evaluación periódica de factores de riesgo cardiovascular y monitoreo del perfil lipídico y presión arterial 6
Examen ginecológico anual 6
Asegurar ingesta adecuada de calcio y vitamina D 6
Consideraciones Adicionales
Terapia con Andrógenos
- El tratamiento con andrógenos solo debe considerarse si los síntomas persisten a pesar del reemplazo adecuado de estrógenos, ya que está respaldado por datos limitados con efectos a largo plazo poco claros sobre la salud 1
Manejo de Síntomas Específicos
Para sequedad vaginal, ofrecer lubricantes y humectantes no hormonales a base de agua 2
Referir para apoyo psicoeducativo, terapia grupal, consejería sexual o terapia intensiva cuando sea apropiado 2
Factores de Riesgo Específicos por Quimioterapia
Agentes de Alto Riesgo
Los agentes alquilantes (busulfán, ciclofosfamida, ifosfamida, melfalán, tiotepa), triazenos (procarbazina, dacarbazina) y nitrosoureas (carmustina, lomustina, agentes de platino) tienen mayor riesgo gonadotóxico 2
El riesgo de desarrollar insuficiencia ovárica prematura es dosis-dependiente, con dosis equivalentes de ciclofosfamida menores a 4000 mg/m² relacionadas con bajo riesgo general, y probabilidad de embarazo cayendo por debajo del 50% con dosis superiores a 8000 mg/m² 2
El trasplante de células madre hematopoyéticas representa un factor de riesgo independiente, con incidencia de falla ovárica del 44-100% entre receptoras durante la infancia 2