What is the initial management for a patient experiencing cephalgia (headache)?

Manajemen Awal Cephalgia (Sakit Kepala)

Langkah pertama dalam menangani pasien dengan cephalgia adalah menyingkirkan penyebab sekunder yang berbahaya melalui identifikasi "red flags" sebelum mendiagnosis dan mengobati gangguan sakit kepala primer. 1

Evaluasi Awal: Identifikasi Red Flags

Sebelum memulai terapi, evaluasi menyeluruh harus mencakup tanda bahaya berikut:

• Thunderclap headache (onset mendadak mencapai puncak dalam 1 detik hingga 1 menit) menunjukkan kemungkinan perdarahan subarachnoid dan memerlukan evaluasi darurat 1
• Onset baru setelah usia 50 tahun memerlukan penilaian segera untuk arteritis temporal, lesi massa, atau patologi serius lainnya 1
• Sakit kepala yang memburuk dengan manuver Valsalva (batuk, mengejan, membungkuk) menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial 1
• Sakit kepala yang membangunkan pasien dari tidur dapat mengindikasikan peningkatan tekanan intrakranial atau penyebab sekunder serius 1
• Sakit kepala yang memburuk secara progresif selama berhari-hari hingga berminggu-minggu menunjukkan patologi yang berkembang 1
• Demam atau tanda infeksi memerlukan evaluasi segera untuk meningitis atau ensefalitis 1
• Pemeriksaan neurologis abnormal atau defisit neurologis fokal memerlukan pencitraan segera dan evaluasi spesialis 1

Neuroimaging (MRI otak sebagai modalitas pilihan) diindikasikan jika ada red flags, temuan abnormal yang tidak dapat dijelaskan pada pemeriksaan neurologis, atau fitur atipikal. 1

Klasifikasi Sakit Kepala Primer

Setelah menyingkirkan penyebab sekunder, klasifikasikan berdasarkan karakteristik klinis:

Migrain Tanpa Aura

Diagnosis memerlukan minimal 5 serangan dengan kriteria berikut 2:

• Durasi 4-72 jam (tanpa pengobatan atau pengobatan tidak berhasil)
• Minimal 2 dari: lokasi unilateral, kualitas berdenyut, intensitas sedang hingga berat, diperburuk oleh aktivitas fisik rutin
• Minimal 1 dari: mual/muntah, fotofobia dan fonofobia

Migrain Dengan Aura

Diagnosis memerlukan minimal 2 serangan dengan 2:

• Satu atau lebih gejala aura yang reversibel sepenuhnya (visual, sensorik, bicara/bahasa, motorik, batang otak, retina)
• Minimal satu gejala aura menyebar bertahap ≥5 menit
• Setiap gejala aura berlangsung 5-60 menit
• Aura disertai atau diikuti oleh sakit kepala dalam 60 menit

Cluster Headache

Diagnosis memerlukan 3:

• Lima serangan dengan frekuensi 1-8 serangan per hari
• Nyeri unilateral berat (supraorbital atau temporal) berlangsung 15-180 menit
• Minimal satu gejala otonom ipsilateral (lakrimasi, kongesti nasal, rinore, keringat dahi/wajah, ptosis, miosis, edema kelopak mata)

Tension-Type Headache

Karakteristik 2, 3:

• Bilateral dengan kualitas menekan/mengencang
• Intensitas ringan hingga sedang
• Tidak ada fitur otonom
• Tidak diperburuk oleh aktivitas rutin

Terapi Akut Berdasarkan Tipe dan Keparahan

Untuk Migrain Ringan hingga Sedang:

Mulai dengan NSAID oral atau kombinasi analgesik yang mengandung kafein sebagai terapi lini pertama. 2

• Aspirin 650-1000 mg setiap 4-6 jam (dosis awal maksimal 1 g, dosis harian maksimal 4 g) 2
• Ibuprofen 400-800 mg setiap 6 jam (dosis awal maksimal 800 mg, hindari >2.4 g/hari) 2
• Naproxen sodium 275-550 mg setiap 2-6 jam (dosis awal maksimal 825 mg, hindari >1.5 g/hari) 2
• Kombinasi aspirin + asetaminofen + kafein efektif untuk migrain ringan 2

Catatan penting: Asetaminofen tunggal tidak direkomendasikan untuk migrain 2. Penggunaan analgesik harus dipantau ketat karena penggunaan berlebihan dapat menyebabkan rebound headache 2.

Untuk Migrain Sedang hingga Berat atau yang Tidak Responsif terhadap NSAID:

Gunakan obat spesifik migrain sebagai terapi lini pertama. 2

• Triptan (naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan): Sumatriptan tablet 50-100 mg menunjukkan respons sakit kepala pada 61-62% pasien dalam 2 jam dan 78-79% dalam 4 jam 4
• DHE (dihydroergotamine) 2
• Ergotamine untuk kasus tertentu 2

Peringatan: Triptan harus dihindari pada pasien dengan penyakit kardiovaskular atau risiko tinggi karena sifat vasokonstriksi 5. Skrining faktor risiko CAD (hipertensi, hiperkolesterolemia, merokok, obesitas, diabetes, riwayat keluarga) diperlukan sebelum meresepkan sumatriptan 3.

Untuk Migrain Disertai Mual atau Muntah:

Gunakan rute pemberian non-oral dan tambahkan terapi adjuvan. 2

• Ketorolac 60 mg IM setiap 15-30 menit (maksimal 120 mg/hari, pengobatan tidak melebihi 5 hari) 2
• Metoclopramide 10 mg IV atau oral 20-30 menit sebelum atau dengan analgesik sederhana, NSAID, atau derivat ergotamine untuk mengatasi mual dan meningkatkan motilitas lambung 2
• Prochlorperazine 25 mg oral atau suppositoria (maksimal 3 dosis per 24 jam) dapat secara efektif meredakan nyeri sakit kepala 2

Untuk Migrain Berat yang Tidak Responsif:

Pertimbangkan analgesik opioid sebagai rescue medication, tetapi batasi dan pantau penggunaannya dengan ketat. 2

• Meperidine 50-150 mg IM atau IV, ulangi setiap 3-4 jam jika diperlukan 2
• Butorphanol nasal spray 1 mg (1 spray di satu lubang hidung), ulangi dalam 1 jam jika diperlukan (maksimal 4 dosis, batasi penggunaan 2 hari per minggu) 2

Peringatan kritis: Penggunaan narkotik harus dihindari untuk sakit kepala harian kronis karena dapat menyebabkan ketergantungan, rebound headache, dan kehilangan efikasi 2.

Untuk Cluster Headache:

Sumatriptan subkutan 6 mg dan inhalasi oksigen 100% pada 12 L/menit adalah terapi lini pertama dengan bukti Level 1, dengan 70% pasien mencapai peredaan dalam 10 menit dengan sumatriptan. 3

• Zolmitriptan intranasal 10 mg sebagai alternatif terapi akut 3
• Profilaksis: Verapamil 360 mg/hari sebagai obat pilihan, dengan pemantauan EKG untuk perpanjangan interval PR pada dosis lebih tinggi 3

Pertimbangan Terapi Preventif

Terapi preventif harus dipertimbangkan jika pasien memiliki lebih dari 2 sakit kepala per minggu. 2

• Untuk migrain kronis (≥15 hari sakit kepala per bulan selama >3 bulan dengan fitur migrain pada ≥8 hari per bulan): Topiramate adalah satu-satunya agen dengan efikasi terbukti dalam uji klinis acak, dan OnabotulinumtoxinA adalah satu-satunya terapi yang disetujui FDA untuk profilaksis migrain kronis 1

Rujukan ke Spesialis

Rujuk ke neurologi untuk semua cluster headache, migrain kronis, dan sakit kepala dengan kelemahan motorik. 1

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

• Medication-overuse headache: Terjadi dengan penggunaan reguler analgesik non-opioid pada ≥15 hari/bulan selama ≥3 bulan atau obat akut lainnya pada ≥10 hari/bulan selama ≥3 bulan 2
• Gagal mengidentifikasi red flags: Dapat melewatkan penyebab sekunder yang mengancam jiwa 1
• Penggunaan triptan pada pasien dengan risiko kardiovaskular: Dapat menyebabkan komplikasi kardiovaskular serius 3, 5
• Monoterapi dengan asetaminofen untuk migrain: Tidak efektif 2