What is the pharmacological approach for treating cephalgia (headache)?

Pendekatan Farmakologi untuk Cephalgia (Sakit Kepala)

Untuk migrain akut ringan hingga sedang, mulai dengan NSAID (ibuprofen 400-800 mg, naproxen 500-825 mg, atau aspirin 1000 mg) sebagai terapi lini pertama, dan untuk serangan sedang hingga berat atau ketika NSAID gagal, gunakan kombinasi triptan + NSAID yang terbukti superior dibanding monoterapi. 1, 2

Algoritma Terapi Akut Berdasarkan Tingkat Keparahan

Migrain Ringan hingga Sedang

• NSAID sebagai lini pertama: Ibuprofen 400-800 mg setiap 6 jam, naproxen sodium 500-825 mg (dapat diulang setiap 2-6 jam, maksimal 1,5 g/hari), atau aspirin 1000 mg 1, 2, 3
• Kombinasi analgesik: Aspirin + acetaminophen + kafein untuk pasien yang respon buruk terhadap NSAID monoterapi 2
• Acetaminophen 1000 mg hanya untuk pasien yang tidak toleran NSAID, karena efikasi terbatas 1, 4

Migrain Sedang hingga Berat

• Kombinasi triptan + NSAID adalah pilihan terkuat: Sumatriptan 50-100 mg PLUS naproxen sodium 500 mg memberikan 130 lebih banyak pasien per 1000 yang mencapai pain relief berkelanjutan pada 48 jam dibanding monoterapi 2, 5
• Triptan monoterapi: Sumatriptan, rizatriptan, naratriptan, atau zolmitriptan untuk serangan sedang-berat 1, 2
• Untuk onset cepat atau muntah berat: sumatriptan subkutan 6 mg (onset 15 menit, efikasi 59% pain-free pada 2 jam) 2, 3

Terapi Intravena untuk Migrain Berat/Intraktabel

• Kombinasi IV lini pertama: Metoclopramide 10 mg IV + ketorolac 30 mg IV memberikan analgesia cepat dengan risiko rebound minimal 2, 6
• Alternatif: Prochlorperazine 10 mg IV (efikasi setara metoclopramide) + ketorolac 30 mg IV 2, 6
• Dihydroergotamine (DHE) intranasal atau IV sebagai monoterapi untuk kasus refrakter 1, 2

Terapi Antiemetik Adjuvan

• Metoclopramide 10 mg atau prochlorperazine 25 mg diberikan 20-30 menit sebelum analgesik untuk analgesia sinergis, bukan hanya untuk mual 2, 3
• Metoclopramide bekerja melalui antagonisme reseptor dopamin sentral, memberikan efek analgesik independen 2, 6

Agen Baru (Lini Kedua)

• Gepants (antagonis CGRP): Rimegepant, ubrogepant, zavegepant untuk pasien dengan kontraindikasi vaskular terhadap triptan 1, 3
• Ditan: Lasmiditan (agonis 5-HT1F selektif) tanpa kontraindikasi vaskular, tetapi dibatasi oleh efek samping sedasi 1, 3

Batasan Frekuensi Kritis untuk Mencegah Medication-Overuse Headache (MOH)

Batasi SEMUA obat migrain akut maksimal 2 hari per minggu untuk mencegah MOH, yang dapat menyebabkan sakit kepala harian. 1, 2, 4

• Triptan: ≥10 hari/bulan memicu MOH 4
• NSAID: ≥15 hari/bulan memicu MOH 4
• Jika membutuhkan terapi akut >2 hari/minggu, segera inisiasi terapi preventif 2, 6, 4

Terapi Preventif (Profilaksis)

Indikasi untuk Terapi Preventif

• ≥2 serangan per bulan dengan disabilitas ≥3 hari 1, 6, 4
• Penggunaan obat abortif >2 kali per minggu 1, 6
• Kegagalan atau kontraindikasi terapi akut 6, 4

Pilihan Lini Pertama

• Beta-blocker: Propranolol 80-240 mg/hari atau timolol 20-30 mg/hari (bukti paling konsisten) 1, 6, 4, 7
• Antikonvulsan: Topiramate 50-100 mg/hari (manfaat tambahan: penurunan berat badan) atau valproate 1, 4, 7
• Antidepresan: Amitriptyline 30-150 mg/hari, terutama untuk pasien dengan komorbid depresi atau gangguan tidur 1, 4, 7
• CGRP monoclonal antibodies: Eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab untuk kasus refrakter (evaluasi efikasi setelah 3-6 bulan) 1, 6

Obat yang Harus Dihindari

• Opioid: Hanya untuk kasus dimana obat lain tidak dapat digunakan, risiko penyalahgunaan telah diatasi, dan efek sedasi bukan masalah - menyebabkan ketergantungan, rebound headache, dan kehilangan efikasi 1, 2, 6, 3
• Butalbital: Menyebabkan MOH dan harus dihindari 6

Kontraindikasi Penting

• Triptan dan DHE: Kontraindikasi pada penyakit arteri koroner, vasospasme koroner, hipertensi tidak terkontrol, penyakit vaskular perifer, Wolff-Parkinson-White syndrome 1, 5, 3
• Ketorolac: Hati-hati pada gangguan ginjal, riwayat perdarahan GI, penyakit jantung 2
• Metoclopramide: Kontraindikasi pada pheochromocytoma, gangguan kejang, perdarahan GI, obstruksi GI 2

Prinsip Timing dan Rute Pemberian

• Berikan obat sedini mungkin saat serangan, idealnya saat nyeri masih ringan untuk efikasi maksimal 1, 4, 3
• Pilih rute non-oral (subkutan, intranasal, IV) ketika mual atau muntah signifikan 2, 3
• Obat rescue atau dosis kedua dapat diberikan 4-24 jam setelah dosis awal untuk nyeri rekuren 5

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan izinkan pasien meningkatkan frekuensi penggunaan obat akut sebagai respons terhadap kegagalan terapi - ini menciptakan siklus MOH 2, 6
• Jangan menggunakan prednisone sebagai bagian dari "headache cocktail" di urgent care - bukti terbatas untuk migrain akut, lebih tepat untuk status migrainosus 2
• Kegagalan satu triptan tidak memprediksi kegagalan triptan lain - coba triptan berbeda sebelum eskalasi ke agen lini ketiga 2